Internal Medicine

Terapia raka wątroby

Uwaga

Wszystkie podane tutaj informacje mają charakter ogólny, terapia nowotworów zawsze należy do doświadczonego onkologa (specjalisty od nowotworów)!

wprowadzenie

Rak wątroby (Rak wątroby) stanowi poważną chorobę komórek i tkanek wątroby, której przyczyną niekontrolowanej proliferacji są w większości przypadków różne wcześniejsze choroby wątroby.

80% raków wątrobowokomórkowych jest spowodowanych marskością wątroby, której przyczyną jest nadmierne spożycie alkoholu lub wcześniejsze zapalenie wątroby (zapalenie wątroby) kłamstwa. Choroba metaboliczna hemochromatoza (Choroba magazynowania żelaza) może prowadzić do raka wątrobowokomórkowego.

Nowy wskaźnik zachorowań w Niemczech wynosi 5-6 pacjentów na 100 000 mieszkańców. Wiek zachorowania wynosi od 50 do 60 lat. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety. Choroba ta występuje wcześniej i częściej w populacji obszarów tropikalnych w Afryce i Azji.

Generał

Objawy pojawiają się późno i obejmują dyskomfort w nadbrzuszu, wzdęcia, nudności i utratę masy ciała, a nawet krwawienie z żołądka.

Częstym objawem raka wątroby jest żółtaczka, zażółcenie oczu i skóry spowodowane brakiem detoksykacji wątroby.

Klasyfikacja postaci raka wątroby opiera się z jednej strony na rozmieszczeniu w wątrobie, typie histologicznym oraz klasyfikacji TNM typowej dla chorób nowotworowych.

Terapia raka wątroby

Rodzaj terapii raka wątroby zależy z jednej strony od liczby stwierdzonych ognisk wątroby, az drugiej strony od tego, czy guz pierwotny znajduje się w wątrobie, czy jako guz wtórny (przerzut) migrował z innego narządu.

W pierwotnym raku wątrobowokomórkowym, którego ogniska są już rozległe w wątrobie lub rozrosły się już w większych naczyniach krwionośnych, nie ma terapii leczniczej, a jedynie poprawę życia (terapia paliatywna) możliwy. Zwykle polega to na podaniu środka chemioterapeutycznego (5-fluorouracyl) razem, ale nie ma to wpływu na przedłużenie życia.

Jeśli inny nowotwór dał przerzuty, nie powinno być zajęcia więcej niż 50% wątroby i nie należy rozpoznawać marskości wątroby podczas stosowania 5-fluorouracylu. Można również rozważyć leczenie lekiem, który hamuje enzym zwany multikinazą - sorafenib.

Inną możliwością leczenia paliatywnego jest miejscowe wstrzyknięcie roztworu alkoholu bezpośrednio do ogniska przerzutowego / guza wątroby. Wstrzyknięcie alkoholu jest najskuteczniejsze, gdy guz ma mniej niż 3 cm. W tym przypadku oczekiwana martwica guza występuje w 70% przypadków (Śmierć guza).

Po 5 latach od kuracji alkoholem nadal żyje 30-60% pacjentów. Wadą tego typu leczenia jest częsty wskaźnik nawrotów (33% -43%) i wynikające z tego powtarzające się sesje terapeutyczne. Ponadto jest też lukier (Krioterapia) lub ogrzewanie jest stosowane miejscowo bezpośrednio na guz w wątrobie.

Jeśli guz jest niewielki, można spróbować leczenia. Obejmuje chirurgiczne usunięcie dotkniętego segmentu wątroby (Częściowa resekcja wątroby). Ponieważ ludzie mogą żyć z niewielką częścią wątroby, ta opcja terapii jest rozsądna.

Ważne jest, aby był na wczesnym etapie diagnozy (T1-T2), a guz może ograniczać się tylko do jednego płata wątroby. Chirurgiczne usunięcie przerzutów do wątroby jest możliwe tylko wtedy, gdy stwierdza się pojedyncze, maksymalnie 4 przerzuty w 4 segmentach, żaden inny narząd nie jest dotknięty chorobą, a guz pierwotny jest również operacyjny.

Podczas operacji wykonuje się poprzeczne lub śródbrzuszne nacięcie.Możliwe jest również cięcie wzdłuż łuku żebrowego lub zabieg laparoskopowy. Obecnie do operacji używa się tzw. Noży ultradźwiękowych, które mają na celu ułatwienie dotarcia do wątroby i zmniejszenie utraty krwi podczas operacji.

W zależności od lokalizacji guza wątroby wybiera się tzw. Resekcję obwodową. Tutaj guz znajduje się na skraju wątroby, chirurg nie musi przestrzegać warunków anatomicznych. Wycina się klin i zachowuje bezpieczną odległość ok. 1 cm, tj. 1 cm należy wyciąć w zdrową tkankę, która nie została dotknięta guzem.

Jeśli guz jest ograniczony do określonego segmentu wątroby, cały segment (Resekcja segmentu) usunięty z wątroby. W takim przypadku można usunąć całą połowę wątroby (Hemihepatektomia). Możliwe są również operacje paliatywne, które mają na celu usunięcie wąskich gardeł spowodowanych przez guz.

Jakie są możliwości terapii?

Istnieje wiele metod leczenia raka wątroby. Najlepszym rokowaniem leczniczym jest chirurgiczne usunięcie nowotworu. Zwykle wymaga to usunięcia części wątroby. W wielu przypadkach nie jest to jednak możliwe.

W takich przypadkach przeszczep wątroby jest opcją. W przypadku przeszczepu wątroby należy się jednak spodziewać długiego czasu oczekiwania, dlatego opracowano różne metody zapobiegania wzrostowi guza aż do przeszczepu.

Ostatnią opcją leczenia chorych na raka wątrobowokomórkowego bez przerzutów jest przeszczep wątroby, jednak ze względu na brak dawców narządów nie jest to zbyt częsty zabieg, gdyż z powodu czasu przeszczep nie jest już zwykle możliwy.

Przeszczep wątroby można przeprowadzić tylko wtedy, gdy spełnione są tzw. Kryteria mediolańskie (1 guz musi być mniejszy niż 5 cm lub maksymalnie 3 guzy, każdy o średnicy 3 cm). Jeśli guz jest już połączony z układem naczyń krwionośnych lub jeśli zmiany występują poza wątrobą, wyklucza to przeszczep wątroby.

Ponadto pacjent musi spełnić pewne wytyczne: czy jego choroba wątroby ma również problem z alkoholem? Musiał więc ostatnio wykazać wyraźną abstynencję, aby umożliwić mu umieszczenie na krótkiej liście kandydatów na dawców narządów. Jeżeli pacjent spełnia kryteria do przeszczepienia wątroby i znajduje się na liście oczekujących, należy rozważyć leczenie pomostowe.

Inną opcją terapeutyczną jest ablacja falami radiowymi. Tutaj energia elektryczna jest używana do wytwarzania ciepła w tkance guza w celu jej zniszczenia. Ta procedura może być stosowana do wypełnienia luki w przeszczepie wątroby lub jako terapia lecznicza. Jednak ryzyko nawrotu choroby, czyli ryzyko ponownego rozwoju raka w wątrobie, jest bardzo wysokie i wynosi 70%. Czy pacjent ma płyn w jamie brzusznej (Wodobrzusze) lub jeśli guzy znajdują się w pobliżu dużych dróg żółciowych, należy unikać tego typu terapii.

Termoterapia laserowa (LITT) można również stosować w leczeniu przerzutów. W tym przypadku tomograf komputerowy (CT) przebili ognisko guza, a następnie wprowadzili laser. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, czyli rezonans magnetyczny wątroby, może być wykorzystane do śledzenia skuteczności leczenia za pomocą obrazów zależnych od temperatury.

Przerzutów do wątroby, których narządy znajdują się w żołądku, trzustce lub płucach, nie leczy się za pomocą LITT, ponieważ należy tutaj założyć zdarzenie ogólnoustrojowe.

Inną opcją jest chemoembolizacja przeztętnicza. W tym procesie chemioterapeutyki są podawane miejscowo na raka przez naczynia w celu ograniczenia jego wzrostu i odcięcia dopływu krwi. Wykorzystuje się fakt, że rak wątrobowokomórkowy jest dostarczany głównie drogą tętniczą.

Podczas zabiegu tętnica kończyny dolnej (Tętnica udowa) pacjenta i cewnik przez tętnicę główną (aorta) do gałęzi naczyniowej zaopatrującej wątrobę (Kufer celiakii) umieszczone. Naczynia są lepiej reprezentowane przez podanie środka kontrastowego. Kolejny cewnik jest teraz przepychany przez pierwszy bezpośrednio do guza wątroby. Im bliżej guza znajduje się cewnik, tym mniejsze ryzyko zatoru zatorami zdrowych obszarów.

Jeśli pozycja jest prawidłowa, wiele leków jest teraz dostarczanych bezpośrednio do guza przez cewnik. Emulsja lipidolowa - naczynia zaopatrujące wątrobę są zamknięte i wydłużają czas działania chemioterapii.
Plastikowe cząsteczki są wstrzykiwane w obszar guza, spowalniając przepływ krwi i powodując zablokowanie naczyń zaopatrujących guz. Jako środki chemioterapeutyczne doksorubicyna, karboplatyna i mitomycyna itp. są używane. Ta embolizacja jest następnie powtarzana.

Zabiegu tego nie wolno przeprowadzać u pacjentów z niewydolnością serca lub wątroby, alergią na środek kontrastowy lub zaburzeniami krzepnięcia krwi.

W zaawansowanych stadiach, w których rak już naciekł okoliczne naczynia lub rozprzestrzenił się na inne narządy, prowadzi się jedynie paliatywną terapię raka wątroby lekiem sorafenib. Twoim celem nie jest już uleczenie chorego, ale poprawa jakości życia.

Rodzaj terapii prowadzonej w przypadku raka wątrobowokomórkowego (Rak wątroby) rozkłada się wśród pacjentów następująco: 73% pacjentów nie otrzymuje żadnej terapii z powodu zbyt późnego rozpoznania i zaawansowania choroby. 12% otrzymało leczenie operacyjne z usunięciem części wątroby lub usunięciem przerzutów. 6% otrzymuje chemioterapię. 9% chorych otrzymuje inną, niesklasyfikowaną dalej terapię.

Leczenie operacyjne raka wątroby

Chirurgiczne usunięcie raka wątroby to terapia z największą szansą na wyzdrowienie. Wątrobę można podzielić na cztery płaty. Podczas operacji zwykle usuwa się jedną, dwie lub nawet trzy klapki. Jednak jest wiele przypadków, w których ta terapia nie jest możliwa.

Czynniki przemawiające przeciwko operacji to z jednej strony naciekanie całej wątroby lub słaba czynność wątroby w tkance, na którą nie ma wpływu nowotwór, np. z powodu marskości wątroby. Marskość wątroby jest podobną do tkanki łącznej przebudową wątroby, która wiąże się z pogorszeniem jej funkcji. W takich przypadkach przeszczep wątroby jest opcją.

W przypadkach, w których nie ma pewności, czy pozostała tkanka jest wystarczająco funkcjonalna, można wykonać specjalną operację. W tym zabiegu chirurgicznym pierwszym krokiem jest zaciśnięcie naczyń krwionośnych zaopatrujących część wątroby, która ma zostać usunięta. Następnie sprawdza się, czy pozostała tkanka wątroby funkcjonuje prawidłowo. W drugim etapie można usunąć część wątroby lub ponownie podłączyć ją do krwiobiegu. Ponadto pacjenci nie mogą być już operowani, jeśli rak spowodował przerzuty lub naciek do naczyń krwionośnych.

Przeszczep wątroby

Przeszczepienie wątroby jest dla wielu osób jedyną opcją w przypadku złej czynności wątroby. Problem z przeszczepami wątroby polega na długim czasie oczekiwania, ponieważ narządów jest zdecydowanie za mało. W tej chwili czas oczekiwania wynosi 6-18 miesięcy.

Ponieważ w tym czasie nie można pozostawić raka bez leczenia, stosuje się różne metody, aby zapobiec rozwojowi raka w tym okresie. Dwie powszechne metody tzw. Mostkowania to metoda radioablacji i chemoebolizacja, które zostały wyjaśnione w rozdziale „Jakie są metody terapii?”.

Jednak aby kwalifikować się do przeszczepu wątroby, musi być spełnionych szereg warunków. Guz nie może naciekać żadnych naczyń i nie może być żadnych przerzutów. Guz ma od 2 do 5 cm lub występuje 1 do 3 guzów od 1 do 3 cm. W przypadku spełnienia wszystkich kryteriów pacjenci są umieszczani na liście oczekujących.

Pilność jest przypisywana w zależności od ciężkości choroby. W tym celu kieruje się wartością bilirubiny w wątrobie, wartością kreatyniny w nerkach i krzepnięciem krwi. Na podstawie tych wartości obliczany jest wynik. Pacjenci z guzem mogą otrzymać dodatkowe punkty. Zasadniczo istnieje również możliwość darowizny żywej. W tym celu muszą być spełnione te same warunki.

Aby uzyskać bardziej szczegółowe informacje na ten temat, zobacz: Przeszczep wątroby

Chemioterapia raka wątroby

W świecie zachodnim chemioterapia prawie nie odgrywa roli w leczeniu raka wątroby, ponieważ rak wątroby jest często związany z marskością wątroby. W innych krajach chemioterapia jest stosowana w leczeniu raka wątroby. W świecie zachodnim stosowane są lokalne procedury chemioterapii. Z reguły jednak nie mają one na celu wyleczenia, ale służą do tak zwanego pomostowania, czyli do zwalczania wzrostu guza w oczekiwaniu na nową wątrobę.

Procedura nazywa się chemoembolizacją przeztętniczą (TACE). Cewnik jest wprowadzany przez pachwinę do tętnic wątrobowych. Środki chemioterapeutyczne można następnie podawać lokalnie przez ten cewnik. Ponadto małe cząsteczki plastiku są umieszczane w naczyniu zaopatrującym guz. To zatyka to naczynie, a komórki rakowe nie są już odpowiednio zaopatrywane w składniki odżywcze i tlen i umierają.

Chemioterapię często łączy się również z farmakoterapią u pacjentów leczonych paliatywnie, ponieważ badania wykazały wydłużenie życia. Jednak TACE powinien być stosowany tylko u pacjentów z nadal dobrą czynnością wątroby.

Radioterapia guzów wątroby

Istnieją dwa różne sposoby napromieniania. Z jednej strony istnieje klasyczna radioterapia, w której na raka wątroby stosuje się zewnętrzne promieniowanie. Ta procedura jest stosowana, gdy guza nie można usunąć chirurgicznie.

Inną metodą napromieniania jest selektywna radioterapia wewnętrzna (SIRT), także przeztętniczą radioembolizację (TARA) nazywa. W przypadku SIRT komórki rakowe są napromieniane od wewnątrz. Tutaj małe kulki emitujące promienie są umieszczane w naczyniach guza. W rezultacie komórki nowotworowe są narażone na wyższą dawkę promieniowania, a naczynia zaopatrujące guz zostają zamknięte.

Jakie są skutki uboczne terapii?

Skutki uboczne różnią się w zależności od terapii. Przeszczep wątroby wiąże się z pewnym ryzykiem odrzucenia. Odrzucenie występuje najczęściej w pierwszym roku po przeszczepie. Istnieją różne reakcje na odrzucenie. W niektórych przypadkach konieczne jest usunięcie przeszczepu.
We wszystkich przypadkach po przeszczepie konieczne jest osłabienie układu odpornościowego za pomocą leków przez całe życie. To sprawia, że jesteś bardziej podatny na infekcje. Ponadto różne leki mogą prowadzić do innych skutków ubocznych, które różnią się w zależności od osoby.

W przypadku radioembolizacji przeztętniczej istnieje ryzyko, że globule emitowane przez promienie ześlizgną się na swoje miejsce i prawdopodobnie dostaną się w okolice innych narządów jamy brzusznej. Tutaj mogą powodować znaczne skutki uboczne, ponieważ prowadzą do śmierci komórek.

Lek sorafenib, który jest stosowany, gdy guza nie można już usunąć chirurgicznie lub leczyć innymi metodami, może powodować biegunkę, wysypkę, krwawienie i inne objawy.

Jakie jest rokowanie?

Aby móc wypowiedzieć się na temat rokowania po rozpoznaniu raka wątroby, stadium guza, czynności wątroby (Upośledzona czynność wątroby sugeruje zaawansowany etap choroby z pogarszającym się rokowaniem), należy wziąć pod uwagę ogólny stan zdrowia i potencjalny wpływ środków terapeutycznych.

Bez odpowiedniej terapii rokowanie jest złe. Ponieważ choroba prowadzi do objawów stosunkowo późno, a rak wątrobowokomórkowy jest rozpoznawany dopiero w zaawansowanym stadium, często istnieje tylko opcja leczenia paliatywnego. Tutaj mediana wskaźników przeżycia wynosi tylko 6-12 miesięcy.

W przypadku podjęcia próby wyleczenia 5-letnie przeżycie po przeszczepieniu wątroby wynosi 40–70%, po częściowym usunięciu wątroby 20–50%, a po miejscowym usunięciu guza 20–50%. Po operacji wątroby śmiertelność podczas operacji i maksymalnie do 3 miesięcy po operacji wynosi 10%.

Jeśli rak wątroby jest leczony, oczywiście zawsze istnieje ryzyko nawrotu (Recydywa). Jeśli guz znalazł już połączenie z układem naczyń krwionośnych i guz miał wpływ na oba płaty wątroby, prawdopodobieństwo nawrotu jest dość wysokie. Przy obliczaniu prawdopodobieństwa nawrotu należy również wziąć pod uwagę wielkość guza.

Tak rozpoznaje się raka wątroby

Oprócz wywiadu, w którym pyta o początek i przebieg dolegliwości, lekarz powinien również przeprowadzić badanie fizykalne z badaniem palpacyjnym i słuchem brzucha. Czasami może zdiagnozować powiększoną wątrobę, zgrubienie guza lub szumy naczyń krwionośnych.

Badanie ultrasonograficzne może często uwidocznić złośliwy guz i odróżnić go od przerzutów do innego guza pierwotnego. Z badaniem krwi i oznaczeniem markerów nowotworowych alfa-fetoproteiny i CEA (Antygen krążeniowo-embriotyczny) można zaobserwować przebieg raka wątrobowokomórkowego. Nie należy wykonywać biopsji w celu rozpoznania, ponieważ istnieje ryzyko rozprzestrzeniania się guza.

Czy to jest uleczalne?

Zasadniczo raka wątroby można wyleczyć. Podobnie jak w przypadku innych nowotworów, szanse wyzdrowienia zależą od stadium raka. Wczesne stadia raka zwykle można leczyć lepiej i dlatego mają znacznie lepsze rokowanie. W raku wątroby funkcjonowanie wątroby również odgrywa ważną rolę i może ograniczać możliwości leczenia.

Wielu pacjentów z rakiem wątroby cierpi również na marskość wątroby. W marskości wątroby następuje przebudowa tkanki łącznej, co powoduje upośledzenie funkcji wątroby. Jeśli czynność wątroby jest zbyt mocno ograniczona, nie jest możliwe usunięcie tkanki wątroby dotkniętej rakiem w ramach operacji, ponieważ tkanka wątroby z pozostałej tkanki wątroby nie byłaby już wystarczająca. Człowiek zginie.

W takich przypadkach szanse na wyzdrowienie maleją, ponieważ inne metody terapeutyczne rokują gorzej niż operacja. Opcją leczenia z dobrym rokowaniem w tym przypadku byłby przeszczep wątroby. Jednak ze względu na niewielką liczbę narządów dostępnych do przeszczepu czas oczekiwania jest długi.

Jakie nowe zabiegi są dostępne?

Obecnie trwają badania nad rozwojem leków stosowanych w leczeniu raka wątroby. W przypadku sorafenibu, który został zatwierdzony około 10 lat temu, podjęto obiecujący pierwszy krok. Sorafenib hamuje sygnały wzrostu w komórkach, a tym samym hamuje wzrost guza. Jednak sorafenib nie wyleczy raka, ale może znacznie wydłużyć jego żywotność.

Prowadzone są badania nad innymi podobnymi lekami, a niektóre są już zatwierdzone do leczenia. Kolejnym źródłem nadziei jest immunoterapia inhibitorami PD1 / PDL1, które mają pomóc organizmowi w rozpoznawaniu i zabijaniu komórek nowotworowych. Leki te mogą również przedłużyć życie. Jak skuteczne są one rzeczywiście, okaże się za kilka lat.

Profilaktyka raka wątroby

Ważnym środkiem zapobiegawczym jest zapobieganie chorobom powodującym raka wątrobowokomórkowego (Rak wątroby) - np. marskość wątroby, zapalenie wątroby. Jeśli występuje problem z alkoholem, abstynencja musi zostać osiągnięta natychmiast, zwłaszcza jeśli stwierdzono już marskość wątroby.

Aby uniknąć jednego z wielu stanów zapalnych wątroby, szczepienia (Wirusowe zapalenie wątroby typu A, zapalenie wątroby typu B.) uznać.
Ponieważ nie ma szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C, należy zachować ostrożność w przypadku źródeł zakażenia (Chroniony stosunek seksualny, jednorazowe strzykawki do uzależnienia od heroiny) zostać zauważonym.

Pacjenci ze stwierdzoną marskością wątroby lub zapaleniem wątroby powinni być poddawani kontroli co sześć miesięcy - USG i oznaczenie markerów nowotworowych - idź do lekarza.