Internal Medicine

Anemia aplastyczna

wprowadzenie

Niedokrwistość aplastyczna to grupa różnych chorób, których wspólną cechą jest słabość (Niewydolność) szpiku kostnego, co prowadzi do zmniejszenia produkcji krwinek. Prowadzi to nie tylko do anemii, czyli zmniejszenia liczby czerwonych krwinek (Erytrocyty) lub hemoglobiny, ale także niedostatecznej formacji komórek odpornościowych, zwłaszcza tzw. granulocytów neutrofilów (Neutropenia), a także płytki krwi (Trombopenia). Jeśli dotyczy to wszystkich trzech nazwanych grup komórek, mówi się o jednej Pancytopenia. W większości przypadków przyczyną są choroby autoimmunologiczne, ale niedokrwistość aplastyczna może być również spowodowana chemioterapią lub wrodzona.

Jak dochodzi do niedokrwistości aplastycznej?

Niedokrwistość aplastyczna, znana również jako panmyelopatia, nie jest pojedynczą chorobą, ale grupą różnych chorób i zespołów, które ostatecznie prowadzą do niedoboru produkcji krwinek z powodu osłabienia szpiku kostnego.

Przyczyny takiej niewydolności szpiku kostnego mogą być na ogół wrodzone lub nabyte, chociaż formy nabyte są znacznie częstsze. Do postaci wrodzonych zalicza się w szczególności anemię Fanconiego i zespół Diamonda-Blackfana, występują też inne rzadkie wady enzymatyczne.

Głównymi wyzwalaczami nabytej niedokrwistości aplastycznej są reakcje autoimmunologiczne na szpik kostny, których przyczyny często nie można ustalić. Inne choroby hematologiczne, takie jak zespół mielodysplastyczny (MDS).
Innym ważnym wyzwalaczem są niektóre leki, zwłaszcza leki cytostatyczne stosowane w chemioterapii, które działają toksycznie na szpik kostny, ponieważ często muszą być podawane w dużych dawkach. Inne leki, które w rzadkich przypadkach mogą prowadzić do niedokrwistości aplastycznej, to metamizol (Novalgin) lub neuroleptyczna klozapina.

Niedokrwistość aplastyczna po chemioterapii

Większość leków stosowanych w chemioterapii działa poprzez atakowanie szybko dzielących się komórek, głównie komórek rakowych. Jednak atakowane są również inne komórki organizmu, w tym komórki macierzyste w szpiku kostnym, które tworzą komórki krwi tak, że toną podczas chemioterapii.Zwykle jednak szpik kostny nie ulega całkowitemu zniszczeniu, regeneruje się po zakończeniu terapii. Jednak w rzadkich przypadkach i w zależności od protokołu leczenia szpik kostny może nie wracać do zdrowia po chemioterapii i może wystąpić niedokrwistość aplastyczna.

Przeczytaj więcej o chemoterapia

Niedokrwistość aplastyczna po metamizolu (Novalgin)

Oprócz leków cytotoksycznych niedokrwistość aplastyczną mogą być również wywoływane przez inne leki, ważnymi przykładami są metamizol (Novalgin) i neuroleptyczna klozapina Niewydolność szpiku kostnego jest niezależna od dawki i opiera się na nadwrażliwości organizmu na określone substancje. Chociaż ten efekt uboczny jest niezwykle rzadki, należy go wziąć pod uwagę, zwłaszcza jeśli leki te są podawane po raz pierwszy lub w dużych dawkach!

Objawy niedokrwistości aplastycznej

Objawy niedokrwistości aplastycznej są spowodowane brakiem odpowiednich krwinek. Istnieją trzy linie komórek krwi:

czerwone krwinki (Erytrocyty), odpowiedzialny głównie za transport tlenu
białe krwinki (Leukocyty), Komórki układu odpornościowego
płytki krwi (Płytki krwi), Część układu krzepnięcia krwi

Jeśli brakuje erytrocytów, komórki całego organizmu nie mogą być również zaopatrywane w tlen. Główne konsekwencje to uczucie osłabienia, problemy z krążeniem, bladość i dzwonienie w uszach. Jest to leczone od krytycznego poziomu Hb poprzez przetoczenie tak zwanych koncentratów krwinek czerwonych.

Niedobór leukocytów nie może być subiektywnie zauważony przez pacjenta, ale jest to najgroźniejszy efekt aplazji. Wynika to głównie z podgrupy białych krwinek, neutrofili. Jeśli ich nie ma, pojawia się neutropenia. Pacjent nie jest już odpowiednio chroniony przed patogenami oportunistycznymi - czyli patogenami, które są w rzeczywistości stosunkowo nieszkodliwe i stają się niebezpieczne tylko wtedy, gdy układ odpornościowy jest słaby. Normalne infekcje mogą być wtedy również bardzo drastyczne i zagrażające życiu.

Niedobór płytek krwi jest często początkowo niezauważalny. Słaba koagulacja może szybciej prowadzić do siniaków. Jednak staje się niebezpieczne, gdy liczba płytek krwi jest bardzo niska, co może prowadzić do niebezpiecznego krwawienia wewnętrznego.

Terapia i środki

Leczenie niedokrwistości aplastycznej jest bardzo złożone i wykraczałoby poza zakres tego artykułu. Celem terapii jest wyleczenie niedokrwistości aplastycznej poprzez zwalczenie jej przyczyny, dlatego w zależności od przyczyny musi być indywidualnie zaplanowane przez lekarza prowadzącego. Zależy to również od wieku pacjenta, ciężkości choroby i innych czynników. „Ostatecznością” jest allogeniczny przeszczep komórek macierzystych, znany również jako przeszczep szpiku kostnego. Jednak ta bardzo skuteczna opcja jest obarczona wieloma zagrożeniami, dlatego jej stosowanie zawsze musi być rozważane indywidualnie przez doświadczonego hemato-onkologa.

Kolejnym bardzo ważnym elementem jest terapia wspomagająca, która obejmuje wszystkie zabiegi medyczne, które są wykonywane w sposób towarzyszący i wspomagający. Badania wykazały, że środki wspomagające mogą znacznie zwiększyć prawdopodobieństwo przeżycia.
Priorytetem jest tutaj profilaktyka zakażeń, ponieważ dla pacjentów z anemią aplastyczną, nawet typowe infekcje, a właściwie stosunkowo nieszkodliwe, jak pleśń, stanowią poważne zagrożenie życia. Obejmuje to zwracanie uwagi na szczególną higienę, czyli regularne mycie lub dezynfekcję rąk, brak kontaktu z przeziębieniem czy nawet tzw. Odwrotną izolację w szpitalu. Konieczne może być również profilaktyczne przyjmowanie antybiotyków. Ponadto należy przestrzegać „diety aplastycznej”, na przykład:

Zużyć otwarte jedzenie w ciągu 24 godzin, w przeciwnym razie wyrzucić
bez świeżej żywności, której nie można obrać (szczególnie bez sałatki!)
Gotuj lub dobrze gotuj żywność, która nie została opakowana przemysłowo
brak spożycia produktów z surowego mleka

Nie każdy pacjent musi w pełni przestrzegać tych zaleceń; o szczegółach zawsze powinien decydować lekarz prowadzący.

Dalsze środki wspomagające to przetaczanie produktów krwiopochodnych, stymulacja szpiku kostnego i leczenie skutków ubocznych wywołanych odpowiednią terapią.

Oczekiwana długość życia w niedokrwistości aplastycznej

Długość życia zależy od kilku czynników. Początkowo anemię aplastyczną można podzielić na trzy stopnie nasilenia (umiarkowane, ciężkie, bardzo ciężkie). Klasyfikacja opiera się na liczbie różnych komórek krwi. Im mniej komórek krwi wytwarza szpik kostny, tym poważniejsza jest choroba. Liczba neutrofili, które należą do białych krwinek, oraz wiek rozpoznania są najważniejszymi czynnikami prognostycznymi. Mała liczba granulocytów sugeruje ciężki przebieg ze złym rokowaniem, ponieważ układ odpornościowy, który jest w rzeczywistości nieszkodliwy, taki jak grzyby (np. Aspergillus), jest poważnie osłabiony. Jeśli jednak choroba jest łagodna, oczekiwana długość życia nie jest ograniczona. W przypadku przebiegów o nasileniu umiarkowanym i ciężkim jako ostatni środek można przeprowadzić tzw. Allogeniczny przeszczep komórek macierzystych (ASZT), jeśli choroby nie można opanować innymi środkami. Terapia ta jest bardzo drastycznym środkiem polegającym na zniszczeniu szpiku kostnego pacjenta, a następnie jego zastąpieniu przez jednego dawcę. ASZT ma wiele skutków ubocznych i może zagrażać życiu w przypadku reakcji odrzucenia, ale ciężka postać niedokrwistości aplastycznej jest również często śmiertelna.
Bardzo ważne są również działania wspomagające, czyli zapobieganie i leczenie powikłań. Profilaktyka zakażeń jest tutaj bardzo ważna, ale krwawienia i niedokrwistość również muszą być uważnie monitorowane i leczone w razie potrzeby.

Jakie są szanse na wyzdrowienie?

Szanse wyzdrowienia zależą od przebiegu i ciężkości choroby, a także indywidualnej kondycji fizycznej i wieku chorego. Ogólnie rzecz biorąc, młodsi pacjenci mają lepsze wyniki terapeutyczne niż starsi. Jeśli w przypadku ciężkiej choroby konieczne jest wykonanie przeszczepu komórek macierzystych, szanse na wyzdrowienie w dużej mierze zależą od tego. Przy odpowiedniej darowiznie od członka rodziny po 5 latach żyje około 80% chorych. Jeśli darowizna pochodzi od niespokrewnionego dawcy, 70% nadal żyje. Ponadto przeszczepy komórek macierzystych ze szpiku kostnego dają lepsze wyniki niż przeszczepy komórek macierzystych z krwi obwodowej. Jeśli przeszczep komórek macierzystych nie jest możliwy, stosuje się terapię zintensyfikowaną hamującą układ odpornościowy. Tutaj 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi około 80%, przy czym przy tej terapii nie można całkowicie wyleczyć, a jedynie złagodzić objawy. Jak prawie zawsze wczesne rozpoczęcie terapii pozytywnie wpływa na przebieg choroby i szanse wyzdrowienia. Jednak nawroty, czyli nowy gen choroby po skutecznej terapii, nie są rzadkością, dlatego pacjenci muszą być regularnie sprawdzani nawet po terapii.

Przeczytaj także nasz artykuł na temat Przeszczep komórek macierzystych

Czy niedokrwistość aplastyczna jest śmiertelna?

Tak, niedokrwistość aplastyczna jest chorobą poważnie zagrażającą życiu. Nieleczona prowadzi do zgonu u 70% dorosłych. Niedokrwistość aplastyczna charakteryzuje się brakiem wszystkich różnych krwinek, od pewnego poziomu jest to już nie do pogodzenia z życiem, problematyczne są tu szczególnie poważne infekcje i obfite krwawienia. Tym ważniejsze jest jak najszybsze rozpoczęcie terapii, najlepiej w specjalistycznym ośrodku hematologicznym!

Białaczka i niedokrwistość aplastyczna

Szczególnie w przypadku szczególnych form wrodzonych, takich jak anemia Fanconiego, która skutkuje mutacjami w systemie naprawy DNA, inne choroby hemato-onkologiczne, takie jak zespół mielodysplastyczny czy postać ostrej białaczki (AML) mogą rozwinąć się z niedokrwistości aplastycznej. Z powodu niedokrwistości aplastycznej prowadzi to do złośliwej zmiany w komórkach macierzystych szpiku kostnego, z których powstają komórki krwi. Powoduje to uwolnienie do krwi niedojrzałych i niefunkcjonalnych komórek prekursorowych krwi.
Z drugiej strony agresywne chemioterapeutyki w dużych dawkach podawane są również w ostrej białaczce, która, jak wspomniano powyżej, może w rzadkich przypadkach prowadzić do niedokrwistości aplastycznej.

Dalsza informacja