Terapia tętniaka aorty

Przegląd - konserwatywny

Zachowawcza terapia tętniaka aorty obejmuje oczekiwanie z regularnymi badaniami ultrasonograficznymi. Terapia wskazana jest przede wszystkim w przypadku małych tętniaków oraz typu III. Tętniak aorty nie może powiększać się rocznie o więcej niż 0,4 cm. Ponadto należy leczyć choroby towarzyszące lub sprawcze. Konieczne jest upewnienie się, że ciśnienie krwi jest odpowiednio wyregulowane. Ciśnienie krwi u pacjentów z tętniakiem powinno wynosić maksymalnie 120: 80 mmHg.

Przegląd - interwencje

Terapia radiologiczna może być wskazana u młodszych pacjentów z małymi tętniakami lub urazami aorty zstępującej. W tym przypadku równolegle do obrazowania otwiera się naczynie pachwinowe, rurkę (stent) powleczoną tworzywem sztucznym wprowadza się do układu naczyniowego za pomocą cewnika i przesuwa do miejsca tętniaka.
Zaletą tej terapii jest uniknięcie kosztownej operacji, wadą jest zmniejszone uszczelnienie miejsca tętniaka. Leczenie chirurgiczne jest konieczne, jeśli tętniak jest objawowy lub rozdarty (operacja w trybie nagłym).
W pewnych okolicznościach tętniaki bezobjawowe mogą również wymagać operacji (patrz poniżej).

Operacja tętniaka aorty

Przede wszystkim klatka piersiowa jest otwierana podczas operacji i pokazano naczynia. Konieczne jest oddzielenie chorego naczynia od reszty krwi podczas operacji, aby operację można było przeprowadzić bez krwawienia (zaciśnięcie aorty).
Tutaj używana jest tak zwana maszyna płuco-serce, która kieruje krew, która normalnie przepływa przez główną tętnicę. W przypadku tętniaków w kształcie worka wybrzuszenie usuwa się, a resztę zszywa.
W przypadku tętniaków krótkich, po usunięciu wybrzuszenia, uwolnione końce tętnicy głównej są ponownie łączone i zszywane.
Tętniaki disekanu typu I i II są zaopatrzone w plastikową protezę. W tym celu protezę poddaje się wstępnej obróbce w tzw. Kąpieli krwi na krótko przed operacją. To powoduje, że krew przepływa i uszczelnia plastik. W trakcie operacji ten tak zwany stent jest następnie przenoszony do miejsca, w którym zlokalizowany jest tętniak.
Aby to zrobić, należy go otworzyć, wprowadzić stent, a następnie zaszyć tętniak.

Przeczytaj więcej na ten temat Proteza aorty.

Kiedy potrzebujesz operacji?

Wskazaniem do zabiegu chirurgicznego jest zwiększone ryzyko pęknięcia, czyli pęknięcia tętniaka aorty. Ryzyko śmierci w wyniku samoistnego pęknięcia musi być większe niż ryzyko operacji. Zasadniczo za granicę odpowiedniego ryzyka uważa się tętniaka o średnicy większej niż 5 cm.
Im więcej czynników ryzyka, tym większe prawdopodobieństwo, że operacja jest wskazana. Inne czynniki to:

• Powiększenie tętniaka o ponad 1 cm rocznie
• nieregularne wybrzuszenia na ścianie
• pozostały przepływ krwi w złym świetle
• wysokie ciśnienie krwi
• przewlekła choroba płuc (POChP)
• Zapalenie aorty
• Zużycie nikotyny
• akumulacja rodzinna.

Bezobjawowe tętniaki są również wskazaniem do operacji, jeśli

• pacjenci mają mniej niż 70 lat i nie mają czynników ryzyka operacji.
• jest to starsza osoba z tętniakiem o wielkości powyżej 5-6 cm.
• gdy pacjenci z zespołem Marfana mają tętniaka o średnicy większej niż 4 cm.

Ostateczną decyzję o operacji powinien podjąć doświadczony chirurg naczyniowy, uwzględniając wszystkie czynniki ryzyka i inne choroby pacjenta.

Jakie są różne metody operacyjne?

Zasadniczo rozróżnia się otwarty zabieg chirurgiczny od tzw. Endowaskularnej eliminacji tętniaka (w skrócie EVAR). Z reguły preferowany jest minimalnie inwazyjny EVAR, ponieważ jest mniej stresujący dla pacjenta niż duży, otwarty zabieg. Jednak w dłuższej perspektywie zalety i wady obu metod równoważą się.

W EVAR do wprowadzenia protezy przez tętnicę pachwinową, podobnie jak w przypadku wszczepienia stentu po zawale serca, stosuje się zabieg cewnikowy (tzw.Stent-graft) posunął się do tętniaka w celu jego mostkowania po umieszczeniu stent-graftu. W tym celu muszą jednak istnieć pewne warunki, na przykład pewne odległości od naczyń odgałęziających się od aorty, niewielkie zwapnienie tętnic lub dobra czynność nerek. Aby sprawdzić stent-graft, kontrole TK muszą być przeprowadzane w regularnych odstępach czasu, co jednak jest często kryterium wykluczenia dla młodych pacjentów.

W przypadku bardziej skomplikowanych tętniaków lub młodych pacjentów można wybrać procedurę otwartą. Jama brzuszna jest otwierana albo przez nacięcie brzucha (laparatomia pośrodkowa), albo przez nacięcie w boku (dostęp zaotrzewnowy), narządy ostrożnie odsuwa się na bok i odsłania aortę, aby ponownie zobaczyć zdrowe ściany naczyniowe na górze i na dole. Następnie zaciska się aortę, a tętniak zastępuje protezą naczyniową. Jeśli w aorcie w pobliżu serca w klatce piersiowej występuje tętniak, należy zastosować płuco-serce.

Czas trwania operacji

Czas trwania operacji zależy w dużej mierze od wybranej procedury. Małoinwazyjny EVAR zwykle zajmuje mniej czasu niż otwarty zabieg chirurgiczny, ponieważ droga dostępu przez pachwinę do aorty jest bardziej bezpośrednia i szybsza. EVAR trwa średnio od półtorej do dwóch godzin, a otwarta operacja trwa co najmniej trzy lub dłużej, w zależności od powikłania.

Ryzyko operacji

Przede wszystkim rozróżnia się ryzyko, które jest bezpośrednio związane z operacją, oraz ryzyko, które może pojawić się po latach.

Bezpośrednie ryzyko okołooperacyjne jest znacznie większe w przypadku procedury otwartej niż w przypadku EVAR. Ogólne zagrożenia, jak w przypadku każdej procedury, są

• Krwawienie,
• Uraz nerwów,
• Blizny i
• Infekcje.

W chirurgii otwartej ryzyko utraty krwi lub zmniejszonego dopływu krwi do narządów jamy brzusznej jest bardziej istotne niż w przypadku EVAR. Podobnie, istnieje większe prawdopodobieństwo uszkodzenia splotu nerwowego otaczającego aortę, co może prowadzić do zaburzeń wytrysku.
Z drugiej strony w przypadku EVAR istnieje większe ryzyko, że proteza z czasem poluzuje się i ześlizgnie w obrębie aorty (tzw. Zwichnięcie). Ponadto tzw. Przecieki okołoprotezowe mogą występować częściej niż w przypadku operacji otwartych, w których tętniak jest ponownie ukrwiony pomimo stentgraftu.
W przypadku obu zabiegów w dłuższej perspektywie mogą pojawić się nowe tętniaki, najlepiej na brzegach wstawionej protezy, a także niewydolność szwu z zagrażającym życiu krwawieniem do jamy brzusznej.

Ryzyko zgonu na operacji otwartej wynosi średnio 5-7%, w ośrodku specjalistycznym i przy mniejszej liczbie czynników ryzyka jest niższe. Ryzyko zgonu bezpośrednio z EVAR jest nieco niższe, ale w dłuższej perspektywie śmiertelność wyrówna się ze względu na zwiększoną częstość powikłań po EVAR w porównaniu z operacjami otwartymi. Po pięciu latach nadal żyje około 60-75% pacjentów.

Jakie leki są używane?

Najważniejszym leczeniem farmakologicznym tętniaka aorty jest regulacja ciśnienia tętniczego. Ponieważ wysokie ciśnienie krwi (nadciśnienie) sprzyja pęknięciu tętniaka, ciśnienie krwi musi być ściśle ustawione na wartości poniżej 120-140 mmHg skurczowe do 90 mmHg rozkurczowe. Stosuje się również regularne leki na nadciśnienie, tzw. Leki przeciwnadciśnieniowe. Podaje się je zgodnie z określonym schematem poziomów, budując się nawzajem, w zależności od ciężkości i niekontrolowanego nadciśnienia. Inhibitory ACE, takie jak np. Ramipril lub antagoniści AT1, np. Kandesartan. Beta-blokery (np. Metoprolol) są często podawane w skojarzeniu. Leki obniżające poziom lipidów we krwi, takie jak statyny, również mają pozytywny wpływ, ponieważ zatrzymują postęp zmian w ścianie naczynia.

Przeczytaj więcej o leki przeciwnadciśnieniowe.

Którego leku nie należy podawać?

Ponieważ beta-blokery są często stosowane w terapii, antagoniści wapnia, tacy jak Verapamil lub diltiazem. Wynika to z właściwości farmakologicznych obu leków.
Decyzję o zastosowaniu leków rozrzedzających krew należy podejmować z wyprzedzeniem, indywidualnie dla każdego przypadku. Jednak są one obowiązkowe po zainstalowaniu przeszczepu. Ogólnie jednak nikotyna ma znaczący negatywny wpływ na przebieg tętniaka aorty i abstynencję od tytoniu, a każda forma nikotyny jest wysoce zalecana w przypadku tętniaka aorty.

Profilaktyka tętniaka aorty

Oprócz optymalnego ustawienia ciśnienia tętniczego (max: 120: 80 mmHg) nie można samodzielnie wpływać na powstanie tętniaka aorty. Ważne jest, aby jak najdłużej odkładać miażdżycę tętnic poprzez odpowiedni tryb życia, jak najwcześniej rozpoznawać tętniaka za pomocą profilaktycznych badań ultrasonograficznych i monitorować jej postęp (zwłaszcza jeśli istnieje predyspozycja genetyczna).

Dowiadują się, jak obniżyć ciśnienie krwi.