Infiltracja zewnątrzoponowa

definicja

Infiltracja zewnątrzoponowa (naciek blisko rdzenia kręgowego) to zachowawcza terapia strzykawkowa stosowana w leczeniu schorzeń ortopedycznych kręgosłupa prowadzących do podrażnienia / zapalenia struktur nerwowych w okolicy kanału kręgowego (rdzeń kręgowy, korzenie nerwowe).

Przyczyny zapalenia nerwów kręgosłupa

Do Zapalenie rdzenia kręgowego a korzenie nerwowe pojawiają się zawsze, gdy przestrzeń dla tych struktur nerwowych w kanale kręgowym staje się zbyt mała. Z takim Zapalenie nerwów to jest Nie zapalenie bakteryjne, tj. Bakterie i ropa nie odgrywają tu żadnej roli. Jedyną przyczyną jest ucisk na nerwy. W wyniku procesu zapalnego rdzeń kręgowy i korzenie nerwowe puchną, co dodatkowo zmniejsza pozostałą przestrzeń rezerwową dla tych struktur nerwowych.Rezultatem jest błędne koło: uszkodzenie od ciśnienia -> obrzęk zapalny -> dalsze uszkodzenie od ciśnienia.

W jakich chorobach stosuje się nacieki zewnątrzoponowe?

Klasycznymi obrazami klinicznymi terapii z naciekami w okolicy rdzenia kręgowego są Przepuklina dysku / wystający dysk i zwężenie kanału kręgowego (Zwężenie kręgosłupa).

wypadnięcie dysku

W przypadku przepukliny krążka materiał rdzenia krążka międzykręgowego wyłania się z tylnej części kanału kręgowego i uciska znajdujący się tam rdzeń kręgowy, a częściej korzenie nerwowe. Zwykle jest to nagłe zdarzenie z silnym bólem pleców i nóg (rwa kulszowa lędźwiowa; kręgosłup lędźwiowy) lub bólem szyi i ramion (bóle szyjno-ramienne; kręgosłup szyjny), w zależności od lokalizacji przepukliny dysku. Wybrzuszenie krążka może w wyjątkowych przypadkach wywołać objawy bólu, które są tak silne, że terapia z naciekiem zewnątrzoponowym ma sens.
Więcej informacji można znaleźć w naszym temacie:

• wypadnięcie dysku
  i
• Wybrzuszenie krążka międzykręgowego

Zwężenie kręgosłupa

W zwężeniu kanału kręgowego objawy zużycia kręgosłupa są przyczyną zwykle powoli narastającego zwężenia kanału kręgowego. Objawy zwykle pojawiają się podstępnie. To jest częściej dotknięte Kręgosłup lędźwiowy. Rozprzestrzenianie się bólu często dotyka obie nogi. Osłabienie nóg i rosnąca niepewność podczas chodzenia to bardzo częste dolegliwości.
Więcej informacji można znaleźć w naszym temacie: Zwężenie kręgosłupa i Zwężenie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym

Objawy

Rozwój reklamacji opiera się na dwóch rzeczach:

• Siła uszkodzenia ciśnieniowego: Im silniejszy nacisk na struktury nerwowe, tym większy dyskomfort.

• Szybkość uszkodzenia ciśnieniowego: Im szybciej rozwija się nacisk na struktury nerwowe, tym większy jest dyskomfort. W ocenie procedur obrazowania (np. MRI), w odniesieniu do przedstawionych dolegliwości może to oznaczać, odwrotnie, że stosunkowo bardzo ciasne przestrzenie struktur nerwowych mogą powodować niewiele dolegliwości, jeśli rozwijają się one wystarczająco wolno. Struktury nerwowe miały możliwość adaptacji (dostosowanie) do nowej przestrzeni. Jeśli zakres możliwej adaptacji zostanie przekroczony, obraz kliniczny ulega rozkładowi. Wówczas skargi będą się uwydatniać (znacznie wzrosnąć).

Objawy uszkodzenia nerwów obejmują

• Miejscowy ból pleców
• Odnoszące się do bólu rąk lub nóg (Cervicobrachialgia / Lumboischialgia)
• Odruchowe niepowodzenia
• Zaburzenia czucia skóry
• Utrata siły mięśni / porażenie (Niedowład) np. Utrata maksymalnej wydajności chodzenia, zmęczone nogi, niestabilność podczas chodzenia, osłabienie kostki i podudzia

Przeczytaj również nasze strony Jest Czy mrowienie wskazuje na przepuklinę dysku? i Czy drętwienie jest oznaką przepukliny dysku?

Drogi dostępu

W zależności od nasilenia leczonych procesów zapalnych istnieją dwa rodzaje dróg dostępu do nacieków: z jednej strony naciek zewnątrzoponowy, z drugiej naciek krzyżowy.
Infiltrację zewnątrzoponową stosuje się w dotkniętych obszarach górnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a drogę dostępu krzyżowego stosuje się częściej w dotkniętych obszarach dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa i nerwów krzyżowych.

Główną różnicą między tymi dwoma drogami dostępu jest położenie igły; efekty terapeutyczne i stosowane leki pozostają takie same.
W przypadku nacieku krzyżowego dostęp odbywa się w dolnej części kości krzyżowej. Kanał kręgowy biegnie dalej do kości krzyżowej, ale ponieważ kość krzyżowa nie ma przestrzeni takich jak ruchomy kręgosłup, igłę należy wprowadzić do kanału kręgowego od dolnego końca kości krzyżowej.
W przypadku nacieku zewnątrzoponowego igła umieszczana jest pomiędzy wyrostkami kolczystymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa i stamtąd wprowadzana do kanału kręgowego, tzw. Przestrzeni zewnątrzoponowej. Ta droga dojścia może być również wykorzystana na odcinku szyjnym kręgosłupa, ale na tym poziomie musi być sprawdzona promieniami rentgenowskimi.

Infiltracja zewnątrzoponowa

Podobnie jak w przypadku znieczulenia rdzenia kręgowego, w przypadku nacieku zewnątrzoponowego ustawia się wysokość nacieku od tyłu. Opiera się to na poziomie istniejących zmian patologicznych, na przykład czy zwężenie kanału kręgowego ma główne stwierdzenie w okolicy 2. trzonu kręgu lędźwiowego, czy jest głębsze lub wyższe.
Infiltracja kręgosłupa lędźwiowego jest zwykle wykonywana w pozycji siedzącej i pochylonej do przodu. Po dezynfekcji skóry wysokość dostępu określa się dotykiem i wprowadza igłę infiltracyjną do kanału kręgowego aż do twardej skóry rdzenia kręgowego (Dura) zaawansowane. Po przekłuciu więzadła łuku kręgowego (Ligamentum flavum) następuje nagły spadek ciśnienia tłoka strzykawki, po czym lekarz rozpoznaje, że doszło do kanału kręgowego.
Jeśli skóra rdzenia kręgowego jest uszkodzona, płyn nerwowy wypływa z igły (Kaniula), a igłę należy nieco wycofać (odpowiadałoby to ustawieniu igły do ​​znieczulenia podpajęczynówkowego). Powstała dziura w twardej skórze rdzenia kręgowego samoczynnie się zamyka, pacjent zazwyczaj nie musi obawiać się powikłań. Nie należy się również obawiać uszkodzenia włókien nerwowych rdzenia kręgowego, ponieważ z określonego obszaru kręgosłupa lędźwiowego płyną w wodzie nerwowej i mogą łatwo ominąć kaniulę.
W przeciwieństwie do nacieku krzyżowego, droga dostępu do nacieku zewnątrzoponowego jest zmienna. Oznacza to, że zmiany w kręgosłupie na wyższym poziomie można leczyć również podrażnieniem korzeni nerwowych.
Infiltracja zewnątrzoponowa jest również odpowiednia w przypadku przepukliny krążków w odcinku szyjnym kręgosłupa lub bolesnego wąskiego kanału kręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa.
W odróżnieniu od terapii na odcinku lędźwiowym, położenie igły należy sprawdzić za pomocą mobilnego aparatu RTG (przetwornik obrazu RTG).

Naciekanie zewnątrzoponowe kręgosłupa szyjnego

Do lokalizacji kanału kręgowego pod kontrolą RTG używa się długiej igły, a mieszaninę soli fizjologicznej i kortyzonu wstrzykuje się bezpośrednio przed rdzeniem kręgowym na poziomie przepukliny krążka międzykręgowego. Zewnątrzoponowe oznacza, że ​​lek jest wstrzykiwany w twardą skórę rdzenia kręgowego (oponę twardą) przed (epi), więc nie jest uszkodzony, a rdzeń kręgowy nie jest narażony na uraz. Ponieważ rdzenia kręgowego i jego skóry nie można zobaczyć na zdjęciu rentgenowskim, przed podaniem leku wstrzykuje się niewielką ilość rentgenowskiego środka kontrastowego.
Dzięki rozprowadzeniu środka kontrastowego można sprawdzić położenie końcówki igły, dzięki czemu metoda nie jest zbyt niebezpieczna. Poprzez rozprowadzenie i wypłukanie rdzenia kręgowego i wychodzących z niego korzeni nerwowych, infiltracja zwykle dociera do kilku korzeni nerwowych w tym samym czasie.
Efekt terapii bólu jest bardzo dobry. Infiltrację można powtórzyć kilka razy. Znieczulenie nie jest konieczne. Zabieg też nie jest szczególnie bolesny.

Naciekanie zewnątrzoponowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa

Celem nacieku zewnątrzoponowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa jest wstrzyknięcie leku bezpośrednio do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego. Odgrywa to decydującą rolę w leczeniu przewlekłego bólu pleców lub w przygotowaniu do operacji. W przypadku nacieku zewnątrzoponowego kręgosłupa lędźwiowego znieczulenie jest szczególnie skuteczne w okolicy kończyn dolnych oraz w odcinku lędźwiowym dolnym. Kolejnym obszarem zastosowań jest położnictwo. Wstrzyknięcie wykonuje się do kanału kręgowego na krótko przed porodem, aby zminimalizować ból podczas porodu. W przypadku powikłań można również bez problemu wykonać cesarskie cięcie.
Na początku zabiegu pacjent jest przygotowywany poprzez dezynfekcję chorego miejsca na plecach i miejscowe odrętwienie tego obszaru. Preparat zapobiega infekcjom i zmniejsza ból przy wkłuwaniu igły. Infiltracja zewnątrzoponowa jest zwykle wykonywana w pozycji siedzącej lub leżącej na boku. Igła jest umieszczana między wyrostkami kolczystymi dwóch sąsiednich kręgów.

Aby sprawdzić, czy lekarz dotarł do przestrzeni nadtwardówkowej, dostępna jest tak zwana technika „utraty oporu”. Lekarz używa małej strzykawki wypełnionej płynem. Zanim igła dotrze do przestrzeni nadtwardówkowej, musi najpierw przebić skórę i aparat więzadłowy. Kiedy strzykawka znajduje się w twardym podłożu, lekarz musi użyć pewnej siły, aby wytrysnąć płyn ze strzykawki pod opór tkanki. Tylko wtedy, gdy igła znajduje się w przestrzeni nadtwardówkowej, działa bez większego wysiłku.
Dzięki tej metodzie lekarz może sprawdzić, czy wstrzyknięcie zostało wykonane prawidłowo, nawet bez obrazowania równoległego. Kiedy igła jest ostatecznie na swoim miejscu, wstrzykuje się środek znieczulający. Jest to teraz w szczelinie między twardymi oponami oponowymi (opona twarda) a okostną trzonu kręgu i może w ten sposób rozwinąć swoje działanie w punktach wyjścia z nerwów rdzeniowych. Obejmuje to brak bólu w dotkniętym segmencie, a także ograniczoną mobilność i niewrażliwość.
Ogólnie infiltracja zewnątrzoponowa kręgosłupa lędźwiowego trwa tylko kilka minut bez powikłań. Obecnie stał się sprawdzonym sposobem skutecznego zapobiegania bólowi, czy to na krótko przed bolesnymi zabiegami, czy też w terapii bólu.

Infiltracja sakralna

Szczególnie do leczenia podrażnień nerwów Blokady lub nacieki krzyżowe są odpowiednie dla dolnych odcinków kręgosłupa lędźwiowego. Mieszanina znieczulenia miejscowego / znieczulenia miejscowego i kortyzonu jest wstrzykiwana przez kanał krzyżowy (Kanał krzyżowy) jest wstrzykiwany do kanału kręgowego. Dostęp jest w trakcie kości krzyżowej powyżej łukowatego przejścia do kości ogonowej. Obrazowanie (rentgen) nie jest absolutnie konieczne do nacieku krzyżowego. Kierujesz się anatomicznymi punktami orientacyjnymi.

Następnie w sterylnych warunkach wstrzykuje się do kanału kręgowego 20 ml mieszaniny środka miejscowo znieczulającego i kortyzonu. Tam płyn rozprzestrzenia się jednocześnie wokół rdzenia kręgowego i kilku korzeni nerwowych w dolnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego (LWS).

Infiltracja krzyżowa jest szczególnie odpowiednia w leczeniu:

• przepuklina dysku L4 / 5
• przepuklina dysku L5 / S1
  i
• Występy krążków międzykręgowych dwóch najniższych krążków międzykręgowych

w przypadku odpowiedniego podrażnienia korzenia nerwowego lub zwężenia kręgosłupa w tym obszarze, gdy kilka korzeni nerwowych może być zaangażowanych w proces chorobowy w tym samym czasie. Wyższe korzenie nerwowe nie są już osiągane w terapeutycznie skutecznych dawkach ze względu na drogę dostępu do aplikacji leku lub konieczne jest infiltrowanie bardzo dużych objętości leku (30/40 ml).

W zależności od zastosowanego znieczulenia miejscowego (znieczulenia miejscowego), pacjent jest następnie proszony o położenie się na pewien czas (1-2 godziny), ponieważ środek miejscowo znieczulający może czasami prowadzić do zaburzeń czucia i osłabienia nóg, co stwarza ryzyko upadku. Istnieje również możliwość samoistnej utraty wody (Niemożność utrzymania). Przed rozpoczęciem terapii należy o tym poinformować pacjenta. Po ustąpieniu znieczulenia efekty te ponownie znikają.

Dzięki zastosowanemu kortyzonowi działanie przeciwbólowe jest dobre, a także trwałe. Czasami wzrost objętości i ciśnienia w kanale kręgowym może powodować przejściowy wzrost bólu. Jako nieszkodliwy efekt uboczny kortyzonu może wystąpić zaczerwienienie twarzy (patrz zespół zaczerwienienia), które ustępuje po kilku dniach. Świętą infiltrację można powtórzyć kilka razy. Można to również przeprowadzić w gabinecie lekarskim, jeśli całkowicie zrezygnujesz ze znieczulenia miejscowego lub wybrano bardzo małą dawkę.

Przeczytaj więcej na ten temat tutaj: Terapia kortyzonem na przepuklinę dysku

Ryzyka

Jak w przypadku każdego zabiegu medycznego, naciekanie zewnątrzoponowe może prowadzić do powikłań. Może to być spowodowane zarówno przez lekarza prowadzącego, jak i przez nieszczęśliwe zbiegi okoliczności.

Na przykład, jeśli lekarz zrani igłą naczynie w kręgosłupie lub rdzeń kręgowy, może wystąpić krwawienie. W zależności od lokalizacji uszkodzonego naczynia krew może dostać się do płynu lub do przedziałów wokół kręgosłupa. W przypadku dużego krwawienia powstałe krwiaki należy usunąć chirurgicznie. Ta okoliczność byłaby tylko kolejnym źródłem bólu dla pacjenta i dlatego lekarz powinien jej jak najbardziej unikać.

Oprócz naczyń w dolnej części pleców biegną liczne nerwy, które mogą zostać zranione igłą. W zależności od rodzaju zajętego nerwu można spodziewać się objawów o różnym nasileniu. Uderzenie nerwu obwodowego przez lekarza może prowadzić do zaburzeń wrażliwości lub niewydolności motorycznej mięśni.

W dramatycznym przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego konsekwencje są daleko idące. Od nieszkodliwej niewrażliwości na ucisk i ból małych obszarów skóry po paraplegię - wszystko jest możliwe. Trzeba przyznać, że lekarz musi zrobić kilka rzeczy źle, zanim do tego dojdzie. Ponadto narządy wewnętrzne, takie jak nerki i wątroba, mogą zostać przypadkowo nakłute i zranione, jeśli lekarz nie wprowadzi dokładnie igły. Może to prowadzić do dysfunkcji i krwawienia. Takie rażące błędy lekarza są uważane za rażące błędy w sztuce i są również bardzo rzadkie.

Odkąd podaje się lek, ryzyko alergii lub nawet wstrząsu anafilaktycznego jest zawsze wysokie. W przypadku wystąpienia gorączki lub wysypki po nacieku zewnątrzoponowym należy niezwłocznie skonsultować się z lekarzem w celu wyjaśnienia możliwych powikłań. Jednocześnie takie objawy mogą również wskazywać na infekcję bakteryjną, która może być spowodowana zabiegiem. Ponieważ podczas nacieku zewnątrzoponowego przebija się opony mózgowe, infekcja taka może rozprzestrzenić się do mózgu i prowadzić do zapalenia opon mózgowych.

Mogą wystąpić poważne konsekwencje, takie jak uszkodzenie mózgu.

Ponieważ leczenie jest często monitorowane metodami obrazowania, takimi jak promieniowanie rentgenowskie, pacjent jest narażony na pewien poziom ekspozycji na promieniowanie, które dzięki zaawansowanemu technicznie wyposażeniu i stosunkowo krótkim czasom naświetlania jest bardzo niskie.

Skutki uboczne infiltracji zewnątrzoponowej

Jako skutki uboczne nacieku zewnątrzoponowego mogą wystąpić różne objawy krążenia - nudności, zawroty głowy i Wymiociny.

Bezpośrednim skutkiem wstrzyknięcia środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej może być drętwienie i osłabienie nóg pacjenta, które mogą utrzymywać się do kilku godzin po wstrzyknięciu. Dlatego pacjent powinien początkowo leżeć i nie uczestniczyć aktywnie w ruchu drogowym.

Zastosowany kortyzon może powodować szereg skutków ubocznych - ale są one mało prawdopodobne lub można się ich spodziewać tylko w ograniczonym zakresie, ponieważ w infiltracji zewnątrzoponowej stosuje się stosunkowo niewielkie ilości kortyzonu. Możliwe skutki uboczne kortyzonu Przybranie na wadze, Wzrost poziomu cukru we krwi, Wzrost ciśnienia krwi, osteoporoza, the Zespół Cushinga i dalsze zmiany w kryzysach kontroli hormonów, np. hormony płciowe.

Niektórzy pacjenci mogą doświadczyć reakcji alergicznej w wyniku nacieku zewnątrzoponowego. Można to zrobić za pomocą kortyzon, środek znieczulający miejscowo lub jedna z substancji, w której lek jest rozpuszczony.
Objawami mogą być zmiany skórne, takie jak zaczerwienienie lub swędzenie. Ekstremalnym przypadkiem byłby plik szok anafilaktyczny, tj. ogólnoustrojowa reakcja nadwrażliwości na jedną z substancji.

Komplikacje

W przypadku nacieku zewnątrzoponowego zawsze istnieje możliwość, że igła użyta do wstrzyknięcia zrani lub podrażni biegnące tam struktury.

1. Jeśli żyła w przestrzeni nadtwardówkowej jest uszkodzona, krwiak (siniak) powstają. Może to być małe i bez objawów. W najgorszym przypadku krwiak uciskałby korzeń nerwu w kanale kręgowym, powodując objawy paraplegii poniżej urazu. Taki krwiak jest bardzo rzadki.
2. Naciek nadtwardówkowy może wpływać nie tylko na uszkodzenie naczyń, ale także na nerwy obwodowe. Może to prowadzić do wrażliwych uszkodzeń w obszarach skóry, które są zaopatrywane przez dotknięte nerwy.

3. Inną komplikacją byłoby to, że wstrzyknięcie nie zostało wykonane w stanie jałowym, a komórka nakłucia zostaje zakażona przez wniknięcie bakterii. Najgorszym możliwym wynikiem może być dotarcie bakterii do mózgu i wywołanie zapalenia opon mózgowych (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych).

4. W przypadku urazów twardych opon mózgowych (Dura mater), więc jeśli lekarz nieumyślnie ukłuje zbyt głęboko, może to doprowadzić do bólu głowy po punktach. Pacjenci skarżą się na bóle głowy w okolicy czoła i szyi z innymi objawami, takimi jak nudności, wymioty, zawroty głowy, sztywność karku i zaburzenia widzenia. Przyczyną tego jest przypuszczalnie to, że miejscem uszkodzenia opon mózgowych jest CSF (Woda mózgowa) przecieka i podrażnia opony mózgowe poprzez różne mechanizmy.
   Uraz rdzenia kręgowego jest rzadkim powikłaniem. Może się to zdarzyć, gdy naciek zewnątrzoponowy jest wykonywany powyżej drugiego kręgu lędźwiowego (L2), a igła jest wprowadzana zbyt głęboko przez oponę twardą (Twarde opony) i pajęczynówki (Skóra pająka) do przestrzeni podpajęczynówkowej (Mózgowa przestrzeń wodna) nadchodzi.

5. W przypadku przypadkowego wstrzyknięcia znieczulenia miejscowego również w tym miejscu istnieje ryzyko znieczulenia podpajęczynówkowego - czyli całkowitego lub częściowego wyłączenia rdzenia kręgowego. Może to być na odpowiedniej wysokości (Bliskość pnia mózgu) powodują zapaść sercowo-naczyniową, porażenie oddechowe i drgawki.

Wpływ nacieku zewnątrzoponowego

Uwaga: Ta sekcja jest dla bardzo zainteresowanych czytelników

Efekt nacieku zewnątrzoponowego zależy od wstrzykniętego leku. Zwykle wstrzykuje się kortyzon i środek miejscowo znieczulający.

W miejscu umieszczenia strzykawki kortyzon działa przeciwzapalnie. Jest to naturalnie występująca w organizmie substancja wytwarzana w korze nadnerczy.
Oprócz regulacji szlaków metabolicznych w organizmie kortyzon pełni funkcję regulującą w układzie odpornościowym. Dotyczy to stosowania kortyzonu w naciekach zewnątrzoponowych. Ma działanie przeciwzapalne poprzez hamowanie NFKB.
To jest czynnik transkrypcji (białko, które kontroluje odczyt DNA, a tym samym produkcję białek), który reguluje syntezę mediatorów prozapalnych (zapalne substancje sygnałowe), takie jak prostaglandyny. Dzięki zmniejszonej ilości substancji sprzyjających stanom zapalnym zmniejsza się stan zapalny, a tym samym obrzęk w problematycznym miejscu kręgosłupa. Ponieważ obrzęk nie obkurcza już włókien nerwowych, ból powinien ustąpić.

Znieczulenie miejscowe zapobiega przenoszeniu bólu. Środki miejscowo znieczulające stosowane w naciekach zewnątrzoponowych są blokerami kanału sodowego.
Działają one w ten sposób, że potencjały elektryczne są przewodzone przez nerw za pośrednictwem informacji, są przerywane lub bodźce elektryczne nie rozwijają się. Dokładny sposób działania polega na tym, że środki znieczulające miejscowo blokują kanały sodowe na włóknach nerwowych - brak dopływu sodu nie prowadzi do depolaryzacji włókna nerwowego (Bądź pozytywny), a więc nie do tworzenia się potencjalnej różnicy wzdłuż włókna nerwowego.
W ten sposób sygnały bólu nie są już przekazywane z wcześniej bolesnego obszaru do mózgu. Ale ten stan nie jest trwały.

Przeczytaj więcej na ten temat: Znieczulenie przewodowe

Ponadto brak przenoszenia bólu oznacza, że ​​żadne dalsze komórki zapalne nie są stymulowane do wydzielania substancji prozapalnych, co powoduje również zmniejszenie stanu zapalnego, a tym samym dalsze zmniejszenie bólu.