Internal Medicine

Terapia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

wprowadzenie

Głównym celem terapii wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest złagodzenie objawów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, uniknięcie powikłań, a tym samym utrzymanie jakości życia pacjenta. Rozróżnia się terapię ostrych ataków i terapię długoterminową.
Ważnym filarem terapii jest również opieka psychosomatyczna nad pacjentem.

Wszystkie dostępne obecnie opcje leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego są tylko objawowe, to znaczy nie mogą zająć się ani wyleczyć pierwotnej przyczyny choroby.

Przeczytaj też o tym Czy można wyleczyć wrzodziejące zapalenie spojówek?

Terapia oparta na wytycznych

W ostrym epizodzie, tj. W ostrym zapaleniu, terapia może ulegać eskalacji w zależności od ciężkości choroby.
W przypadku niewielkiego nawrotu w pierwszej kolejności zaleca się terapię mesalazyną, która jest również stosowana w niższych dawkach w terapii remisji. Można go przyjmować w postaci tabletek lub podawać jako czopek lub piankę, jeśli występuje miejscowe zapalenie odbytnicy. W przypadku, gdy sama mesalazyna nie jest skuteczna, a nawet w przypadku zwiększenia dawki, w wytycznej stwierdza się, że należy rozpocząć terapię ogólnoustrojową steroidami kortykosteroidowymi w postaci tabletek. Lekiem z wyboru jest prednizolon przez 8-12 tygodni. Jeśli postać wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest bardzo ciężka, terapię należy przeprowadzić w szpitalu. Steroidy kortykosteroidowe można podawać w szpitalu przez linię żylną, co czyni je skuteczniejszymi niż tabletki.
Jeśli terapia ta nie jest wystarczająco skuteczna, można zamiast tego zastosować leki immunosupresyjne, takie jak cyklospopryna A, azatiopryna lub takrolimus (lek rezerwowy). Alternatywnie dostępne są również przeciwciała, takie jak infliksymab.
Jeśli wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest tak ciężkie, że konieczne są leki immunosupresyjne lub przeciwciała, wytyczne zalecają leczenie chirurgiczne w postaci proktokolektmii. Oznacza to usunięcie całej okrężnicy i odbytnicy, co leczy wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Terapia medyczna

Farmakoterapia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego opiera się na dwóch filarach. Najpierw terapia w ostrym epizodzie, a po drugie, długotrwała terapia w odstępie w celu utrzymania remisji. W tym celu dostępne są różne leki.

1. Salicylany (5-Amino-Salicylan / 5-ASA):

Na przykład mesalazyna należy do tej grupy leków. Ten lek przeciwzapalny może mieć postać tabletki (doustnie) lub przez odbyt (odbytniczy) podawana (czopki). W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego lewostronnego wystarczy doodbytnicze podanie klysmy lub pianki doodbytniczej. Jeśli występuje stan zapalny, który wpływa również na okrężnicę poprzeczną (Okrężnica poprzeczna) i wstępującą część okrężnicy (Ascendent dwukropek) salicylany należy podawać doustnie. Salicylany są stosowane zarówno w terapii ostrej, jak i w utrzymaniu remisji.

To, jaka dawka sulfalazyny zostanie wybrana, zależy od ciężkości ataku.
Ten lek działa poprzez wyłączanie układu odpornościowego organizmu, dlatego jest klasyfikowany jako lek immunosupresyjny.
Jest tak skuteczny w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, ponieważ niektóre elementy układu odpornościowego są nadaktywne.
Dlatego jest to również lek z wyboru w celu utrzymania remisji, czyli między poszczególnymi nawrotami, w których pacjent jest faktycznie bezobjawowy. Powinno to dłużej opóźnić następny wzrost.

Jeśli nawrót jest wyjątkowo ciężki, sulfasalazynę można zastąpić innymi lekami immunosupresyjnymi (na przykład azatiopryna lub cyklosporyna) można wymienić lub uzupełnić.
Ponadto w takim przypadku często trzeba zapewnić żywienie pozajelitowe, ponieważ pacjent nie może już normalnie spożywać pokarmu.
Należy pamiętać, że elektrolity, białko lub krew mogą również wymagać pozajelitowego podawania.
Jeśli po 3 dniach nawet po regularnym leczeniu takiego napadu można uzyskać żadną lub tylko niezadowalającą poprawę, pacjent musi być operowany.

2. Glukokortykoidy (kortyzon):

Ten wypróbowany i przetestowany lek ma doskonałe działanie przeciwzapalne i jest często stosowany, gdy salicylany nie są wystarczająco skuteczne. Glikokortykoidy nie są preferowane do długotrwałej terapii, ponieważ mają trwałe skutki uboczne (np. Osteoporoza). Jednak niektórzy pacjenci, na przykład ci, którzy mają przewlekłą aktywność wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, wymagają długotrwałego leczenia małymi dawkami glikokortykoidów. Najpopularniejszym glikokortykoidem jest budezonid, ponieważ jest on szczególnie szybko rozkładany w wątrobie i tym samym ma mniej skutków ubocznych pomimo dobrego działania w jelicie. Można je podawać doodbytniczo, doustnie, a także dożylnie w trakcie terapii. Pod koniec leczenia kortykosteroidami ważne jest, aby je „wymknąć”, to znaczy nie przerywać nagle przyjmowania leku, a raczej regulować dawkę w kontrolowany sposób, zmniejszając dawkę menikaminy.

3. Immunosupresanty:

Jeśli wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest oporne na leczenie, można zastosować leki immunosupresyjne, aby zrezygnować z glikokortykoidów, które są bardziej obfite w skutki uboczne. Leki te działają poprzez wyłączanie układu odpornościowego organizmu. Jest tak skuteczny w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego z powodu nadmiernej aktywności niektórych składników układu odpornościowego. Dlatego jest to również lek z wyboru w utrzymaniu remisji, czyli między poszczególnymi napadami, w których pacjent jest faktycznie bezobjawowy. Powinno to dłużej opóźnić następny wzrost.
Początkowo lekiem z wyboru jest azatiopryna. Cyklosporyna i, jeśli to konieczne, metotreksat są dostępne jako leki alternatywne. Większość leków immunosupresyjnych ma powolny początek działania, tak więc czas do ich działania musi być pomostowany podaniem kortyzonu. Ale nawet te leki często mają skutki uboczne, dlatego leczeni pacjenci muszą być regularnie badani przez lekarza i konieczne są regularne badania krwi.

Przeczytaj więcej na ten temat: Immunosupresanty

4. Immunomodulatory:

Nowy lek infliksymab jest również dopuszczony do leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego od 2006 roku. To przeciwciało wiąże się z TNF-a, substancją przekaźnikową mediującą stan zapalny, która jest neutralizowana przez wiązanie i TNF-a. nie może już wywierać swojego efektu.

Nowsze podejście w terapii polega na tym, że probiotyki mogą być również stosowane oprócz lub jako alternatywa dla 5-ASA w celu utrzymania remisji. Termin ten odnosi się do spożycia wybranych bakterii jelitowych, które wspierają zdrową florę jelitową w walce z chorobą. Często bakterie pochodzą od szczepu E. coli Nissle używany. Taka terapia jest opłacana przez ubezpieczenie zdrowotne tylko w przypadku nietolerancji na 5-ASA.

W ostrym epizodzie stosuje się głównie leki przeciwzapalne.
Najczęstszym sposobem na to jest użycie leku o nazwie prednizolon, który ma podobne działanie do kortyzolu.

Ponieważ choroba ogranicza się do jelit, działanie przeciwzapalne nie jest potrzebne w całym organizmie i dlatego można je stosować miejscowo (na przykład jako lewatywa lub pianka doodbytnicza) zmniejszyć częstotliwość i nasilenie działań niepożądanych.

Jednak w przypadku ciężkiego epizodu przechodzisz na dożylne podawanie prednizolonu.

Przeczytaj więcej na ten temat pod adresem: Leki na wrzodziejące zapalenie jelita grubego

Humira®

Humira® to nazwa handlowa przeciwciała zwanego adalimumabem. Adalimumab należy do tzw. Biologicznych, czyli sztucznie wytwarzanych białek, które mogą interweniować w różne procesy układu odpornościowego. Humira specyficznie hamuje TNF-alfa (czynnik martwicy nowotworu alfa), który bierze udział w procesach zapalnych. Oczekuje się, że hamowanie TNF-alfa zmniejszy aktywność zapalną podczas ostrego, ciężkiego zaostrzenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
W chwili obecnej Humira nie jest jeszcze wyraźnie zalecana w wytycznych, ale badania wykazały już, że remisję (brak biegunki i plam zapalnych w kolonoskopii) można przywrócić i utrzymać przy pomocy leku Humira. Humira może zatem być stosowana u pacjentów z ciężkim przebiegiem, u których kortykosteroidy i azatiopryna nie wykazały wystarczającego działania. Należy zauważyć, że Humira ma wiele przeciwwskazań, w przypadku których nie należy jej podawać. Należą do nich ciąża, pacjenci z obniżoną odpornością, ostre, objawowe infekcje, przewlekłe infekcje, a zwłaszcza gruźlica, stwardnienie rozsiane, rak i umiarkowana niewydolność serca.
Skutki uboczne takiej terapii mogą obejmować objawy grypy, spadek zawartości krwi lub wystąpienie reakcji alergicznej.

Możesz być także zainteresowany tym artykułem: Infliximab

Remicarde®

Remicarde® (infliksymab) jest przeciwciałem i podobnie jak Humira należy do grupy inhibitorów TNF-alfa. Jest stosowany, gdy steroidy kortykosteroidowe i azatiopryna nie były skuteczne w ciężkim ataku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Jednak w jednym badaniu wykazano, że po 8 tygodniach podawania preparatu Remicarde tylko 21% badanych pacjentów było w remisji. Pozostali pacjenci nadal mieli aktywność zapalną. Terapia przeciwciałami jest uważana za bezpieczną i jeśli przeciwwskazania są ściśle przestrzegane, można ją zastosować jako próbę eskalacji pomimo jednej piątej szansy powodzenia.
Przeciwwskazania dotyczą generalnie inhibitorów TNF-alfa, dlatego są one podobne do tych dla leku Humira i są tam wymienione.
Remicarde różni się od Humiry tym, że składa się częściowo z białka mysiego, podczas gdy Humira składa się tylko z białek ludzkich. W rezultacie, gdy przyjmuje się Remicarde, mogą wystąpić reakcje alergiczne na białko mysie, które mogą objawiać się na przykład wysypką, swędzeniem lub dusznością. Dlatego terapię należy prowadzić pod nadzorem lekarza, aby móc szybko wykryć reakcję alergiczną lub inne skutki uboczne.

Metotreksat

Metotreksat należy do grupy leków immunosupresyjnych i jest antagonistą kwasu foliowego. Lek hamuje ważny enzym biorący udział w syntezie DNA, tym samym ją hamując. Ze względu na swoje działanie cytostatyczne jest często stosowany jako środek chemioterapeutyczny na raka. Jednak zgodnie z wytycznymi, podawanie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jest kontrowersyjne, ponieważ nie było w stanie wykazać żadnej przewagi nad preparatem placebo w randomizowanych badaniach kontrolowanych, które stanowią złoty standard badań medycznych. Jednym z punktów krytyki badań jest stosunkowo niskie dawki leku i dyskutuje się, czy wyższa dawka może przynieść pożądany efekt. Ze względu na te rozbieżności metotreksat nie był dotychczas zalecany jako drugi lek w przypadku nietolerancji azatiopryny.

Przeczytaj więcej na ten temat pod adresem: Metotreksat

Leczenie szczególnie ciężkich ataków

W przypadku bardzo ciężkiego nawrotu, sulfasalazynę można zastąpić lub uzupełnić innymi lekami immunosupresyjnymi (np. Azathioprin® lub Ciclosporin). Ponadto w takim przypadku często trzeba zapewnić żywienie pozajelitowe, ponieważ pacjent nie może już normalnie spożywać pokarmu. Należy pamiętać, że elektrolity, białko lub krew mogą również wymagać pozajelitowego podawania. Jeśli po 3 dniach nawet po regularnym leczeniu takiego napadu można uzyskać żadną lub tylko niezadowalającą poprawę, pacjent musi być operowany.

Przeczytaj więcej na ten temat w sekcji Zaostrzenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Chirurgiczne leczenie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Wskazaniami do leczenia operacyjnego są krwawienia, perforacje (małe dziury w jelitach), pierwsze oznaki wczesnych stadiów raka okrężnicy lub tak zwanego toksycznego okrężnicy (niebezpieczne rozszerzenie odcinka jelita).

Ponadto istnieją okoliczności, w których lekarz może wspólnie z pacjentem zdecydować, czy operacja jest leczeniem z wyboru. Należą do nich stagnacja wzrostu u dzieci lub przeciwwskazania do leków wymaganych do długotrwałej terapii.

Usunięcie jelita grubego (kolektomia) jest lecznicze w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, w przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna (leczniczy). W przypadku poważnych powikłań, takich jak toksyczne rozszerzenie okrężnicy, perforacja (Perforacja jelit), nienasycone krwawienie, niedrożność jelit (paraliż jelit) lub jeśli leczenie farmakologiczne nie odpowiada, wskazana jest operacja.
Jeśli operacja jest konieczna w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, chirurg zwykle usuwa nie tylko aktualnie dotkniętą część jelita, ale całą okrężnicę. Oznacza to, że chorobę uważa się za wyleczoną. Jednak operacja w naturalny sposób niesie ze sobą ryzyko różnych powikłań. Ważne jest, aby z jelita cienkiego zbudować resorvior, który następnie przejmuje funkcję magazynowania stolca, zastępując odbytnicę.W niektórych przypadkach tymczasowo potrzebny jest sztuczny odbyt (stomia, odbyt wstępny), który później cofa się, aby umożliwić pacjentowi kontrolowane wypróżnienie (Powściągliwość) umożliwić. Kolektomia jest również wskazana, jeśli komórki rakowe lub zmiany przedrakowe (Dysplazje) został znaleziony.

Przeczytaj więcej na ten temat pod adresem: Usunięcie jelita grubego - czy życie bez niego?

Terapia dietetyczna

Określona dieta niekoniecznie jest wskazana w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Jednak w ciężkich, ostrych epizodach spożycie pokarmu można zmniejszyć, stosując w pełni przyswajalny pokarm elementarny (Jedzenie astronautów), w skrajnych przypadkach konieczne jest nawet pełne żywienie dożylne (pozajelitowe). W fazach interwałowych (remisja; fazy z niewielkimi objawami) należy spożywać pełnowartościową dietę bogatą w białko i pomijać tylko te pokarmy, których pacjent subiektywnie nie toleruje. Często ja jestem jednym z tych pokarmów. W przypadku wystąpienia objawów niedoboru, takich jak niedobór żelaza, witaminy D lub wapnia, substancje te należy podawać medycznie.

W zasadzie idealna dieta może wyglądać nieco inaczej dla każdego pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Dlatego dewizą jest to, że to, co jest dla ciebie dobre, można zjeść bez wahania. Generalnie jednak należy upewnić się, że jedzenie nie jest zbyt wzdęcia i nie zawiera zbyt dużo mięsa, tłuszczu ani alkoholu. Z drugiej strony korzystne jest spożywanie owoców i warzyw, wystarczająca ilość błonnika i białka. W przypadku niektórych pacjentów unikanie produktów mlecznych lub napojów bezalkoholowych okazało się korzystne. Często ważne jest również, aby żywność miała wystarczająco wysoką zawartość kalorii, ponieważ pacjenci często tracą masywną wagę z powodu częstej biegunki.

W ciężkich, ostrych epizodach normalne przyjmowanie pokarmu może stać się niemożliwe dla pacjenta z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. W takim przypadku konieczna jest zmiana diety na dietę sztuczną, która nie musi przechodzić przez jelita, czyli tak zwane żywienie pozajelitowe. Może to na przykład dostać się do organizmu przez żyłę.

Często wykorzystuje się bakterie ze szczepu E. coli Nissle.
Taka terapia jest opłacana przez ubezpieczenie zdrowotne tylko w przypadku nietolerancji na 5-ASA.

Przeczytaj więcej na ten temat pod adresem: Dieta na choroby jelita grubego

Przeszczep kału

Przeszczep kału to przeniesienie kału lub bakterii zawartych w kale od zdrowego dawcy do jelita pacjenta. Przeszczep kału dąży do tego, aby być nieodwracalnym przywrócić uszkodzoną florę jelitową pacjenta a tym samym stworzyć lub przynajmniej promować fizjologiczny, czyli zdrowy mikrobiom.
Przeszczepy stolca są do tej pory nie jest oficjalnie zatwierdzona jako forma terapii, ale liczy się jako „indywidualna próba wyleczenia”, jeśli jest to wskazane. Jedynym powszechnym zastosowaniem jest objawowe Infekcja jelitowa przez Bakteria Clostridium difficile dar (rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego).

Również terapia zapalna choroba jelit Przeszczep kału wpływa na chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego obecnie prowadzi badania obsługiwane.
Większość dotychczas przeprowadzonych kontrolowanych badań przyniosła jednak głównie rozczarowujące wyniki. Tylko u dzieci badanie na małej grupie pacjentów wykazało wyraźną odpowiedź kliniczną. Aby móc sformułować bardziej precyzyjne stwierdzenia na ten temat, trzeba będzie jeszcze kilka lat i studiów.

Jaja robaków

Jaja robaków pochodzą od świniobicia (Trichuris suis ovata). Przy łagodnym do umiarkowanego zaostrzeniu przyjmowanie jaj robaków co dwa tygodnie może poprawić stan zapalny. Robaki, które mają kilka milimetrów wielkości, wylęgają się z jaj i mogą dotrzeć do jelita grubego i są wydalane ze stolcem. Podczas stosowania nie zaobserwowano żadnych poważnych skutków ubocznych, ale terapia ta nie została jeszcze zatwierdzona w Niemczech i również nie jest zalecana.

homeopatia

Homeopatia jest zalecana tylko w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego jako terapia wspomagająca we wspomaganiu medycyny konwencjonalnej. Istnieje wiele możliwych preparatów homeopatycznych na tę chorobę, więc wymieniono tutaj tylko wybór.
Spiessglanzmohr (Aethiops antimonialis) można przyjmować w przypadku zapalenia jelit z biegunką i skurczami. Innym lekarstwem, które może mieć wpływ na biegunkę, jest China officinalis, który należy przyjmować trzy razy dziennie. Ipecacuanha to możliwe lekarstwo trzy razy dziennie na ból na początku ataku.

Terapia w czasie ciąży

Podczas leczenia w czasie ciąży należy znaleźć równowagę między minimalną ilością leków a odpowiednim leczeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Jeśli mesalazyna lub kortykosteroidy są przyjmowane w ramach leczenia remisji, można je zwykle przyjmować w tej samej dawce w czasie ciąży.
Ostry zaostrzenie stwarza znacznie większe ryzyko dla nienarodzonego dziecka i należy go doprowadzić do remisji tak szybko, jak to możliwe podczas ciąży, stosując klasyczny schemat leczenia. Lek należy omówić z prowadzącym gastroenterologiem i ginekologiem przed planowaną zajściem w ciążę iw razie potrzeby dostosować.
Azatioprynę należy podawać w okresie ciąży jedynie ze specjalnymi wskazaniami i z zachowaniem ostrożności. W czasie ciąży nie należy podawać dodatkowych leków immunosupresyjnych, takich jak cyklosporyna A lub takrolimus, ponieważ w doświadczeniach na zwierzętach obserwowano negatywne skutki. Z drugiej strony, w praktyce klinicznej wiadomo, że pacjentki po przeszczepach mają nieskomplikowaną ciążę podczas przyjmowania tych leków. Inhibitory TNF-alfa, takie jak Remicarde® i Humira®, są bezwzględnie przeciwwskazane w czasie ciąży.