Rozwarstwienie aorty

definicja

Termin rozwarstwienie aorty (syn. Aneurysm dissecans aortae) oznacza rozszczepienie (Sekcja) warstwy ścian głównej tętnicy (aorta). Z reguły najbardziej wewnętrzna warstwa ściany zrywa się nagle (Tunica intima) iw rezultacie krwawienie między warstwami ściany (aorta, jak każda tętnica, składa się z trzech warstw ściany Tunica intima, Tunica media i Tunica adventitia zbudowany od wewnątrz).

Przez szczelinę w Tunica intima Krew wypływa ze światła tętnicy głównej poprzez wysokie ciśnienie w naczyniu między warstwami ściany, gdzie tworzy nową przestrzeń (fałszywe światło) między błoną wewnętrzną a przydanką. W zależności od tego, jak wysokie jest ciśnienie krwi w głównej tętnicy i jak jest oporna Głoska bezdźwięczna rozwarstwienie może rozciągać się tylko na kilka milimetrów lub na całą długość aorty. W większości przypadków tak jest aorta piersiowa (leżący w klatce piersiowej), najczęściej bezpośrednio nad zastawką aortalną w części wstępującej aorty (aorta wstępująca).

W klinice rozwarstwienie aorty dzieli się na typy A i B, które zostaną omówione poniżej. Ponadto rozróżnia się rozwarstwienie ostre i przewlekłe. Przewlekłe rozwarstwienie występuje, jeśli objawy utrzymują się dłużej niż dwa tygodnie po ostrym incydencie; w niektórych przypadkach występuje przewlekłe rozwarstwienie, które trwa kilka lat. Poniższy artykuł skupia się na ostrym rozwarstwieniu.

różnicowanie

Rozwarstwienie aorty typu A.

Według Stanforda istnieje uproszczona i klinicznie stosowana klasyfikacja rozwarstwienia aorty, która rozróżnia tylko A i B. W przypadku rozwarstwienia aorty Stanforda typu A, rozdarcie błony wewnętrznej znajduje się w okolicy Aorty wstępującej (wstępująca część aorty, która wyrasta bezpośrednio z lewej komory i która jest połączona u góry łukiem aorty). Ostre rozwarstwienie typu A jest zawsze natychmiastowym wskazaniem do pilnej operacji, aby zapobiec pęknięciu. Pęknięcie (rozdarcie) aorty w części Ascendens spowodowałoby krwawienie do osierdzia i natychmiastową niewydolność serca lub tamponadę osierdzia, co również szybko doprowadziłoby do śmierci. Standardem leczenia operacyjnego jest tutaj zastąpienie aorty (najczęściej wstępującej) protezą naczyniową wykonaną z Goretexu. W przypadku uszkodzenia części aorty blisko zastawki zwykle stosuje się protezę ze zintegrowaną protezą zastawki aortalnej; rzadko można zrekonstruować własną zastawkę aortalną. Przewlekłe rozwarstwienie typu A (objawowe przez ponad 2 tygodnie) również zwykle wymaga leczenia chirurgicznego, ale interwencja nie musi być nagła.

Przeczytaj więcej na ten temat: Rozwarstwienie aorty typu A.

Rozwarstwienie aorty typu B.

Wszystkie sekcje Tętnica zstępująca, największa tętnica w ciele człowieka (zstępująca część głównej tętnicy za łukiem aorty) policzono lub wszystko poniżej wylotu Lewa tętnica podobojczykowa. W przypadku preparowania typu B ryzyko pęknięcia jest znacznie niższe niż w przypadku preparowania typu A. Ponieważ śmiertelność przy niepowikłanych rozwarstwieniach typu B po leczeniu operacyjnym jest prawie o 25% wyższa niż przy leczeniu czysto farmakologicznym i wynosi około 10%, zwykle ogranicza się do leczenia zachowawczego. Wyjątkiem są stany zagrażające życiu, takie jak zbliżające się lub już zakończone pęknięcie. Mniej dramatyczne powikłania często można korygować interwencyjnie, stosując cewniki ze stentami wprowadzonymi przez skórę do układu naczyniowego.

Przeczytaj więcej na ten temat: Pęknięcie aorty

Przyczyny rozwarstwienia aorty

Tak jak najważniejszy czynnik ryzyka rozwarstwienie aorty to arterioskleroza zadzwonić do jednego Zwapnienie wewnętrznej warstwy naczyniowej tętnic (wywoływane przez wiek, palenie, cukrzycę, wysoki poziom lipidów we krwi itp.). Słabość tunica media (tzw Degeneracja mediów) predysponuje do sekcji. Zwykle prowadzi to do poszerzenia aorty wstępującej, najczęściej spowodowanego przez wysokie ciśnienie krwi. Rzadziej tak wrodzone choroby tkanki łącznej jako Zespół Marfana lub Zespół Ehlersa-Danlosa spowodować osłabienie warstwy mediów. Jeden jest rzadszy Koarktacja aorty (wrodzony ucisk w okolicy łuku aorty) lub choroby zapalne aorty (tzw. Zapalenie naczyń) Przyczyna rozwarstwienia aorty. Interwencje medyczne, takie jak cewnikowanie serca, mogą również zachęcać do rozwarstwienia aorty. Siła zewnętrzna jest raczej rzadkością w przypadku rozwarstwienia aorty, raczej prowadzi do siniaków lub z dużą siłą odrywa główną tętnicę.

Rozpoznanie rozwarstwienia aorty

To znaczy dla pacjenta z typowymi objawami Nagły ból pleców, klatki piersiowej lub brzucha podejrzenie jest potwierdzone, jeżeli wysokie ciśnienie krwi, jeden Różnica tętna lub ciśnienia krwi między prawą a lewą stroną ciała lub tzw. rozkurczowy szmer serca (może to usłyszeć lekarz ze stetoskopem). Jeśli istnieje podejrzenie rozwarstwienia, należy to natychmiast potwierdzić lub wykluczyć za pomocą odpowiedniego obrazowania. Plik Tomografię komputerową jest do tego bardzo odpowiedni, ponieważ jest dostępny w wielu szpitalach i, w przeciwieństwie do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego lub angiografii, zajmuje tylko kilka minut. W przypadku braku tomografii komputerowej rozwarstwienie aorty można również łatwo rozpoznać za pomocą echokardiografii (USG serca). Lekarz pogotowia ratunkowego może również przeprowadzić to badanie, jeśli ma przy sobie aparat USG w karetce i dzięki temu może zaoszczędzić ważne minuty.

Różnicowanie od zawału mięśnia sercowego za pomocą EKG

Ze względu na typowe objawy z nagłym początkiem silnego bólu w klatce piersiowej, rozwarstwienie aorty jest czasami kliniczne trudno odróżnić od zawału serca. Tutaj można napisać EKG, w którym można pokazać zawał serca. ZA Z drugiej strony rozwarstwienie aorty nie powoduje żadnych typowych zmian w EKG, które pokazują jedynie przewodnictwo elektryczne w sercu i często może być normalne, nawet w przypadku ostrego, zagrażającego życiu rozcięcia.

rentgen

W diagnostyce chorób sercowo-naczyniowych podrzędną rolę odgrywają konwencjonalne zdjęcia rentgenowskie. Podczas gdy prześwietlenie klatki piersiowej może wykazać dowód ostrej rozwarstwienia, nie zawsze tak jest. W przypadku typowych pacjentów rozwarstwiających z silnym bólem i niestabilnym stanem klinicznym przeważnie nie spędza się czasu na zdjęciu rentgenowskim, a zamiast tego wykonuje się TK lub echokardiografię natychmiast w stanie potencjalnie zagrażającym życiu, z którym podejrzenie można bezpiecznie potwierdzić lub wykluczyć.

Przeczytaj więcej na ten temat: RTG klatki piersiowej (RTG klatki piersiowej)

D dimery

D-dimer to produkt rozpadu fibryny, który powstaje w procesie koagulacji. Wartość laboratoryjna jest zwykle określana w celu wykluczenia zakrzepicy. Badania wykazały, że a Normalna wartość D-Dimer wyklucza rozwarstwienie aorty z prawdopodobieństwem graniczącym ze 100%. Z drugiej strony, zwiększona wartość D-dimeru nie ma większego znaczenia dla obecności rozwarstwienia aorty, ponieważ wartość ta może wzrosnąć w przypadku różnych chorób, a także odgrywa rolę okno czasowe między pojawieniem się objawów a próbką krwi.Obrazowanie (TK, angiografia, echokardiografia, MRI) jest obecnie wykonywane zawsze w przypadku podejrzenia zagrażającego życiu rozwarstwienia aorty, ponieważ D-dimer ma jedynie orientacyjne znaczenie jako wartość laboratoryjna.

Objawy rozwarstwienia aorty

Tak zwany Leitsypmtom, który u ponad 9 na 10 pacjentów opisuje ostrą rozwarstwienie, jest ostrym początkiem, bardzo silnym bólem w klatce piersiowej lub w okolicy brzucha lub w plecach. Ból jest opisywany przez osoby dotknięte jako bardzo intensywny i kłujący lub łzawiący, czasami pacjenci tracą przytomność z powodu samego natężenia bólu. W przypadku preparowania typu A ból ​​jest bardziej odczuwalny w okolicy klatki piersiowej, podczas preparowania typu B bardziej między łopatkami, w kierunku brzucha i pleców. Jeśli pojawi się wędrujący ból, oznacza to rozszerzający się rozwarstwienie.

W rzadszych przypadkach rozwarstwienie jest całkowicie bezbolesne, dzięki czemu jest zauważalne jako część przypadkowego ustalenia. W zależności od poziomu, na którym znajduje się rozwarstwienie i które wpływa na wychodzące naczynia krwionośne, mogą wystąpić powikłania w wielu różnych układach narządów. Jeśli serce jest zajęte, może to prowadzić do duszności i objawów wstrząsu. Jeśli dotkną tętnice zaopatrujące mózg, mogą wystąpić objawy podobne do udaru. W przypadku niedostatecznego dopływu krwi do jelit lub nerek pojawia się silny ból brzucha lub boku. Jeśli dopływ krwi do rąk i nóg jest zmniejszony, pojawia się ból kończyn. Możliwy jest również niedobór rdzenia kręgowego z paraplegią.

Więcej informacji na ten temat można znaleźć pod adresem: Objawy rozwarstwienia aorty

Leczenie rozwarstwienia aorty zgodnie z wytycznymi

ZA wytyczne medyczne podaje zalecenia dotyczące terapii i diagnozy niektórych obrazów klinicznych. W przeciwieństwie do wytycznych nie jest wiążąca, ale zawsze musi być indywidualnie dostosowana do pacjenta. System klasyfikacji rozróżnia różne poziomy jakości, przy czym wytyczne S3 są ważniejsze niż wytyczne S1 lub S2.

Obecnie istnieje kilka zaleceń dotyczących postępowania z pacjentami z rozwarstwieniem aorty (np. z Niemieckiego Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej lub Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego). Obecnie nie ma ogólnie uznanych wytycznych S3, więc plik Ostatecznie decyzję zawsze podejmuje lekarz prowadzący kłamstwa. Jednak ogólne standardy w diagnostyce (np. Procedury obrazowania, takie jak TK, echokardiografia lub MRT i angiografia) i terapii (leczenie operacyjne vs. interwencyjne vs. lecznicze) są podobnie traktowane we wszystkich szpitalach w Niemczech (patrz Leczenie / Terapia).

Leczenie rozwarstwienia aorty

Podczas leczenia rozwarstwienia aorty ważne jest rozróżnienie między rozwarstwieniem ostrym i przewlekłym, a także rozwarstwieniem typu A i typu B. Ostre rozwarstwienie typu A jest zawsze natychmiastowym wskazaniem do pilnej operacji, ponieważ ryzyko śmiertelnego pęknięcia wzrasta z czasem. W przypadku przewlekłego rozwarstwienia typu A zwykle konieczna jest korekcja chirurgiczna, ale ryzyko pęknięcia jest znacznie mniejsze, dlatego operacja nie musi być wykonywana w trybie pilnym. W przypadku rozwarstwienia typu B ryzyko pęknięcia jest znacznie niższe niż w przypadku typu A, więc jeśli przebieg jest nieskomplikowany, leczy się go zachowawczo (lekami). Analizy wykazały, że 30-dniowa śmiertelność przy operacyjnym leczeniu rozwarstwienia typu B wynosi około 30%, podczas gdy 30-dniowa śmiertelność przy leczeniu czysto medycznym wynosi tylko 10%. W przypadku powikłań, takich jak niedostateczny przepływ krwi w różnych układach narządów (patrz objawy), wewnątrznaczyniowe / interwencyjne zastosowanie cewników, np. pracować ze stentami. Rozwarstwienie typu B operuje się tylko w wybranych przypadkach, w tym w przypadku zagrażającego lub już istniejącego pęknięcia, narastającego powiększenia średnicy aorty, u pacjentów z zespołem Marfana lub w przypadku wstecznego rozszerzenia do aorty wstępującej.

operacja

Ostre rozwarstwienie typu A wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej, aby zapobiec śmiertelnemu pęknięciu. W tym celu należy przetransportować pacjenta do specjalistycznego ośrodka, ponieważ jest to poważna procedura. Standardowo w trakcie operacji aortę wstępującą zastępuje się protezą naczyniową wykonaną z Goretexu. Jeśli rozwarstwienie dotyczy aorty w bezpośrednim sąsiedztwie zastawki aortalnej, zwykle stosuje się protezę naczyniową ze zintegrowaną wymianą zastawki aortalnej. W rzadkich przypadkach można zachować i zrekonstruować własną zastawkę aortalną pacjenta. W zależności od stanu pacjenta i przebytych chorób śmiertelność w ciągu pierwszych 30 dni po operacji wynosi od 15 do 30%. W przypadku rozwarstwienia typu B operacja jest wskazana tylko w określonych przypadkach (patrz terapia). W zależności od długości / rozległości rozwarstwienia, w którym może dojść do zablokowania ważnych odgałęzień tętnic, śmiertelność po operacji wynosi od 25 do 60%. Natomiast w przypadku operacji przewlekłego rozwarstwienia typu B śmiertelność jest mniejsza niż 10%.

Może Cię również zainteresować: Proteza aorty

Kiedy potrzebujesz operacji?

W przypadku typu A operacja jest zawsze wskazywana. Bez operacji choroba może doprowadzić do śmierci w ciągu kilku dni. W przypadku rozwarstwienia aorty typu B operacja jest wskazana tylko w przypadku powikłań. Obejmują one już istniejące krwawienie lub niedrożność ważnych tętnic z powodu ciśnienia w przepuklonym naczyniu.

Powikłania operacji

Operacja rozwarstwienia aorty to naprawdę poważny zabieg, który może przynieść wiele komplikacji. Ponieważ niektóre ważne gałęzie naczyniowe muszą zostać zastąpione protezami naczyniowymi podczas operacji, śmiertelność w pierwszych 30 dniach jest bardzo wysoka. Jest to uśrednienie statystyk w celu porównania różnych procedur. Powikłania obejmują krwawienie, które może powodować ucisk w celu ucisku ważnych sąsiadujących struktur. Zasadniczo należy powiedzieć, że obraz kliniczny rozwarstwienia aorty może być szczególnie poważny i zagrażający życiu, tak że często w porównaniu z operacją pacjent może odnieść korzyści tylko z operacji.

Możesz być także zainteresowany tym tematem: Pęknięcie aorty - to takie niebezpieczne

Czas trwania operacji

W zależności od lokalizacji i rozległości rozwarstwienia aorty wymagane są różne procedury. Od wprowadzenia stentu (stentu) do całkowitej wymiany segmentu naczyniowego, różne procedury mogą zająć różną długość czasu. W niektórych przypadkach wymagane jest połączenie z płuco-sercem, co wymaga starannego przygotowania i obserwacji. Zatem czas trwania operacji może wynosić kilka godzin.

Jak przebiega operacja?

W zależności od zabiegu chirurgicznego stent jest wprowadzany albo przez duże naczynie krwionośne na udzie, gdzie drut (cewnik) jest wprowadzany do naczynia krwionośnego do krytycznego punktu, albo w tak zwanej procedurze otwartej w celu otwarcia klatki piersiowej, z dokładnym przygotowaniem odpowiednich struktur . Przy tej otwartej procedurze niezbędna jest również płuco-serce, która wyłącza dotknięty obszar naczynia krwionośnego i pozostawia chirurgowi swobodę edycji i wymiany odcinka naczyniowego.

Oczekiwana długość życia z rozwarstwieniem aorty

Oczekiwana długość życia z rozwarstwieniem aorty zależy w dużej mierze od tego, czy jest to typ A czy B., przy czym typ B ma ogólnie lepszy widok. Ponadto oczekiwana długość życia zależy oczywiście od Wcześniejsze choroby pacjenta i jego stan kliniczny w czasie ostrego zdarzenia. Obok ma jeden pęknięta rozwarstwienie (typ A lub B) bez natychmiastowej pomocy medycznej ma bardzo złe rokowanie od kilku minut do maksymalnie godzin lub dni. Bez operacji śmiertelność z powodu preparacji typu A wzrasta o około 1% na godzinę. Z drugiej strony, jeśli ci pacjenci przeżyli operację i krytyczne dni i tygodnie później, nadal mają stosunkowo odpowiednią dla wieku oczekiwaną długość życia, o ile nie wystąpią późne powikłania. W Rozcięcia typu B. oczekiwana długość życia jest całkiem dobra, z wyjątkiem pękniętych sekcji. Około 80-90% przeżywa pierwszy rok leczenia zachowawczego, a powikłania często można rozwiązać metodami interwencyjnymi (cewnikami i stentami). Jeśli kurs jest nieskomplikowany, oczekiwana długość życia zwykle nie ulega drastycznemu skróceniu.

prognoza

Dzięki nowym technikom chirurgicznym i postępom w medycynie ratunkowej rokowania dotyczące rozwarstwienia aorty uległy radykalnej poprawie. Niemniej jednak pozostaje ostre rozwarstwienie aorty niebezpieczny obraz kliniczny ze stosunkowo wysokim Śmiertelność (Śmiertelność). O 20% pacjentów z ostrym obrazem klinicznym nie trafia już żywy do szpitala. Kolejne 20 do 25% umiera w klinice przed postawieniem diagnozy. Bez terapii śmiertelność wzrasta o jeden procent na godzinę. Wczesne wykrycie stanu nagłego ma kluczowe znaczenie dla rokowania, tak aby operację można było rozpocząć, zanim wystąpi niedostateczna podaż mózgu, jelit lub kończyn lub wystąpią poważne powikłania sercowe. Istotne jest również to, czy rozwarstwienie już pękło, co drastycznie pogarsza rokowanie. Podczas gdy wcześniej tylko 1 do 2 na 10 pacjentów z sekcją typu A przeżyło pierwszy tydzień i prawie żaden nie przeżył pierwszego roku, dziś 90% pacjentów przeżywa operację, a 80% w następnym miesiącu. Jednak bez operacji tylko około połowa pacjentów z rozwarstwieniem typu A przeżywa pierwszy miesiąc po ostrym incydencie. Natomiast w przypadku pacjentów z typem B pierwszy rok przeżyło 80-90% chorych wyłącznie na terapii lekowej.