Skutki uboczne i ryzyko znieczulenia

Powikłania i skutki uboczne znieczulenia

Znieczulenie i znieczulenie ogólne to zabiegi bardzo bezpieczne na tle nowoczesnych technologii. Pomimo ogromnych zakłóceń w normalnym funkcjonowaniu organizmu skutki uboczne znieczulenia, a nawet powikłania są rzadkie.

Przeczytaj więcej na ten temat: Strach przed znieczuleniem / znieczuleniem ogólnym

• Efektem ubocznym po znieczuleniu ogólnym są często nudności i wymioty, tak zwane PONV (nudności i wymioty pooperacyjne). W przypadku pacjentów ze skłonnością do PONV podczas operacji można zastosować skuteczną profilaktykę lekową
• Reakcje alergiczne na stosowane leki lub ich składniki
• Uszkodzenia spowodowane intubacją: Uszkodzenie zęba (szczególnie w zębach wcześniej uszkodzonych); Chrypka od podrażnienia fałdów głosowych
• Drżenie po znieczuleniu Dreszcze)
• Przenoszenie treści żołądkowej do płuc (tzw. dążenie). Ryzyko tych przerażających skutków ubocznych znieczulenia można znacznie zmniejszyć dzięki odpowiedniemu przechowywaniu podczas indukcji i szybciej działającym lekom znieczulającym.

Przeczytaj więcej na ten temat pod adresem: Rodzaje znieczuleń - jakie są? lub etapy znieczulenia

Wśród najbardziej niebezpiecznych Skutki uboczne znieczulenia należy do Złośliwa hipertermia. Przy predyspozycjach genetycznych często stosowane środki znieczulające prowadzą do choroby, która na pewno jest jedną z nich terapia intensywnej terapii wymaganie. Skupiamy się tutaj na stabilizacji Układu sercowo-naczyniowego. Częstość szacuje się na 1 na 250 000 do 500 000 znieczuleń.

Często pomysł jest przygotowywany podczas operacja budzenie się bardzo niepokoi pacjenta. Częstotliwość takich czuwanie śródoperacyjne (Świadomość) różni się w zależności od tematu i różni się w literaturze pod względem częstotliwości.
Wynika to głównie z faktu, że pacjent niekoniecznie pamięta stan czuwania (tzw Odwołanie). Jednakże, aby usunąć zmartwienie z takiego stanu czuwania: Częstotliwość czuwania z pamięcią tego stanu wynosi od 0,02% do 2%. Jeszcze mniejszy procent tych wspomnień jest naładowany emocjonalnie. Liczba wspomnień naładowanych emocjonalnie, które mają przede wszystkim charakter negatywny, jest jeszcze mniejsza.

Podsumowując, skutki uboczne spowodowane znieczuleniem można ocenić jako niewielkie. Niemniej jednak zawsze należy się zastanowić, czy należy unikać znieczulenia.

Czas trwania skutków ubocznych

Jak długo utrzymują się skutki uboczne po znieczuleniu różni się w zależności od pacjenta. Podczas gdy niektórzy w ogóle nie narzekają na skutki uboczne, inni borykają się z nudnościami i wymiotami. Ponadto czas trwania skutków ubocznych jest powiązany z czasem trwania operacji. Im dłużej działa znieczulenie, tym dłuższe i bardziej widoczne mogą być skutki uboczne.

Najczęstsze skutki uboczne po operacji to Nudności i wymioty. Występują one po około 30% znieczulenia ogólnego. Jako lek specjalny, tzw Leki przeciwwymiotne, przeciwko któremu można wywołać nudności, zwykle ustępuje dość szybko. Nieleczona zajmuje około 2-3 godziny na.

Może tak jest Głos trochę szorstki po operacji i boli mnie gardło. Pochodzi z rurki wentylacyjnej, która jest umieszczana w tchawicy podczas operacji. To uczucie może utrzymują się do kilku dni po znieczuleniu zostać.

Plik oszołomione uczucieCzas, który większość pacjentów ma po znieczuleniu ogólnym, jest różny. Dlatego tak jest Ważne jest, aby nie uczestniczyć aktywnie w ruchu drogowym 24 godziny po operacji i oszczędzić sobie.

Typowe skutki uboczne znieczulenia

Nudności po znieczuleniu

Nudności, wraz z wymiotami, są jednym z najczęstszych skutków ubocznych znieczulenia. Z technicznego punktu widzenia mówi się o pooperacyjnych nudnościach i wymiotach (PONV „pooperacyjne nudności i wymioty”).

Zarówno nudności, jak i wymioty to odruchy ochronne organizmu, które mają chronić przed przedostaniem się do organizmu toksycznych substancji. Organizm rozpoznaje leki stosowane do znieczulenia jako szkodliwe dla organizmu i stara się je wyeliminować.

Przy znieczuleniu ogólnym ryzyko nudności i wymiotów po operacji wynosi około 30%. Ale nawet przy znieczuleniu miejscowym może prowadzić do nudności. Ryzyko wynosi tutaj tylko około 10%. Dlatego w zależności od rodzaju zabiegu można zmniejszyć ryzyko nudności pooperacyjnych poprzez znieczulenie miejscowe lub w okolicy rdzenia kręgowego.

Ryzyko może znacznie wzrosnąć z powodu różnych czynników. Te grupy ryzyka obejmują kobiety, osoby niepalące, osoby cierpiące na chorobę lokomocyjną oraz pacjenci po długotrwałej operacji, a więc również znieczulonej. Ponadto nudności zależą od wyboru leku znieczulającego (Znieczulający). Jeśli podczas znieczulenia stosowane są wziewne środki znieczulające, nudności są później częstsze. W związku z tym wiele klinik i lekarzy stara się ograniczać zużycie gazów i uciekać się do innych leków.

Z reguły nudności ustępują samoistnie po kilku godzinach. Jednak są też leki (Leki przeciwwymiotne), które działają przeciw nudnościom i które można podać po operacji. Jeśli istnieje zwiększone ryzyko, leki te można również podawać profilaktycznie podczas operacji.

Nudności i wymioty po operacji nie są rzadkie, ale w większości przypadków są nieszkodliwe i krótkotrwałe. Rzadko jednak zdarzają się powikłania, a przy braku tlenu może dojść do zaburzeń dróg oddechowych lub pęknięcia przełyku.

Przeczytaj więcej na ten temat pod adresem: Wymioty po znieczuleniu

Dezorientacja po znieczuleniu

Znieczulenie szczególnie wpływa na procesy zachodzące w ludzkim mózgu. Ze względu na swoją złożoność splątanie po znieczuleniu jest częstym efektem ubocznym. Bezpośrednio po przebudzeniu dezorientacja po każdym znieczuleniu jest początkowo całkowicie normalna. Nawet jeśli pacjent jest już przytomny i wykazuje początkowe reakcje, pewna ilość środka znieczulającego nadal znajduje się w ciele i wpływa na świadomość.

Prowadzi to do dezorientacji i zamieszania w fazie przebudzenia. Po minutach lub pół godzinie stan wraca do normy. Oprócz tego zamętu, który pojawia się podczas fazy przebudzenia, istnieją również stany, w których świadomość jest ograniczona wyraźniej i na dłużej. Nawet jeśli jest to bardziej prawdopodobne w przypadku starszych pacjentów, może to dotyczyć również młodych pacjentów. Jeśli narastające splątanie pojawia się po godzinach lub kilku dniach po znieczuleniu i trwa dłużej, lekarz mówi o majaczeniu pooperacyjnym. Przejawia się w trudnościach z orientacją w czasie lub miejscu. Zainteresowana osoba nie wie, gdzie się znajduje ani jaki jest dzisiaj dzień. Podobnie, pamięć może być upośledzona w różnym stopniu, od krótkich luk w pamięci po nierozpoznawanie krewnych. Czujność i aktywność osób cierpiących na tę formę dezorientacji dzielą się na dwie formy: hipoaktywną i nadpobudliwą.

Podczas gdy postać hipoaktywna jest bardziej powszechna i objawia się jako wycofanie i trudna reakcja, rzadka postać nadpobudliwa charakteryzuje się wyraźnym niepokojem, który może nawet prowadzić do ucieczki z łóżka. Te działania niepożądane ustępują po kilku dniach od ich pierwszego wystąpienia. Przyjaciele i krewni mogą korzystać ze znajomych środowisk i historii, aby przyspieszyć leczenie.

W pojedynczych przypadkach podobne objawy nie pojawiają się bezpośrednio po znieczuleniu, a dopiero po tygodniach i są bardziej nasilone. Ten efekt uboczny znieczulenia nazywany jest pooperacyjną dysfunkcją poznawczą. Idzie w parze z największym zamętem i upośledzeniem prawie wszystkich funkcji poznawczych, takich jak Koncentracja, pamięć i uwaga. Ryzyko wystąpienia tego zaburzenia wzrasta wraz z rozległością i czasem trwania operacji, a tym samym znieczuleniem. Jednak ten efekt uboczny jest również odwracalny i zwykle ustępuje samoistnie.

Ogólnie można powiedzieć, że zamieszanie w różnych formach jest częstym skutkiem ubocznym znieczulenia, ale prawie nigdy nie wymaga specjalnego leczenia i samoistnie wraca do normy w ciągu kilku dni.

Dowiedz się wszystkiego na ten temat tutaj: majaczenie pooperacyjne.

Ból głowy po znieczuleniu

ból głowy są możliwym efektem ubocznym podczas znieczulenia. Zwykle występują w w pobliżu rdzenia kręgowegoprocedury regionalne, takie jak jeden Znieczulenie zewnątrzoponowe ale może również wystąpić podczas znieczulenia ogólnego.

Szczególnie starsi pacjenci cierpią na bóle głowy po znieczuleniu, które są nasilane przez możliwe choroby towarzyszące. Długotrwałe procedury i skomplikowane operacje również zwiększają ryzyko bólów głowy.

Niektóre takie środki są często używane Propofol mogą powodować bóle głowy jako możliwy efekt uboczny w fazie wybudzania, ale nie są one długotrwałe i ustępują samoistnie.

Wpływ narkotyków to tylko jedna z możliwych przyczyn. Bóle głowy zwykle nie są częstym skutkiem ubocznym stosowanych leków, ale raczej przyczyną procesów zachodzących podczas znieczulenia. Oczywiście interwencje na głowie zawsze niosą ze sobą ryzyko wystąpienia tego efektu ubocznego, któremu nie można zapobiec.

W przypadku niektórych operacji Głowa schowana nisko tak, aby głowa była najniższym punktem ciała przez cały okres znieczulenia. Krew podąża za grawitacją, co może powodować ból głowy po przebudzeniu.

Inną przyczyną bólów głowy po znieczuleniu są zaburzenia równowagi w ciele. Na przykład a niewielka utrata krwi lub wody podczas zabiegu, który nie został jeszcze zrekompensowany, może powodować ból głowy. Pomóż tutaj szybko Napary. W końcu z płynem Elektrolity, powiedz soli jak sód i potas, wprowadzane z powrotem do organizmu, jeśli te stężenia nie są już prawidłowe. Jeżeli po pewnym czasie ból głowy nie ustąpi samoczynnie, istnieje możliwość zastosowania dodatkowych środków przeciwbólowych np. Ibuprofen stłumić ból.

Grupą ryzyka bólów głowy są pacjenci z migrena. Często cierpią z powodu tego efektu ubocznego, ale można je również odpowiednio leczyć.

Podsumowując, bóle głowy mogą występować jako efekt uboczny znieczulenia, zwłaszcza przy odpowiedniej interwencji - nisko położonej głowie, długiej operacji - ale ogólnie są one rzadkim efektem ubocznym i zwykle są łatwe do leczenia. Często dołączają znieczulenia miejscowe na.

Biegunka po znieczuleniu

Szczególnie matki małych dzieci często przychodzą do kliniki, ponieważ ich dziecko jest znieczulone po operacji Biegunka cierpi.
Rozmowa z lekarzem rzadko pozwala ustalić rzeczywistą przyczynę. Ale co to może być?

Pierwszą rzeczą do powiedzenia jest biegunka nie do zwykłych skutków ubocznych liczy się znieczulenie. Stosowane leki nie działają Jelita i dlatego nie może powodować biegunki.

W rzeczywistości pooperacyjne skutki uboczne są bardziej powszechne nudności i Wymiociny, Jak na przykład niepokój nocny i rzadko też Zaburzenia poznawcze.
Jednak wszystkie te objawy zwykle ustępują bez śladu w czasie i nie pozostawiają żadnych długotrwałych skutków. Niemniej jednak wielu pacjentów zadaje sobie teraz pytanie: skąd bierze się moja biegunka?

Często operacja jest jedna trudna stresująca sytuacja dla wielu pacjentów. Strach przed bólem, długi czas rekonwalescencji i inne nieprzyjemne skutki uboczne operacji są postrzegane przez pacjentów bardzo różnie.

W szczególności mają teraz tendencję do strasznych ludzi zwiększony stresktóry ostatecznie zamienia się w nerwowe jelita może objawiać się, powodując biegunkę.

Po operacji często przebywają zwłaszcza dzieci, które nie do końca rozumieją operacje i nie wyobrażają sobie znieczulenia przestraszony i przytłoczony. Z tego powodu częściej cierpią na biegunkę pooperacyjną.

W rzadkich przypadkach jest jeden nietolerancja możliwej przyczyny w porównaniu do stosowanych leków.

Ale jak matka powinna radzić sobie z tą sytuacją?
Ponieważ biegunka zwykle nie ma przyczyny medycznej, wizyta u lekarza często nie jest konieczna.
Jeśli jednak operacja odbyła się na jelicie, a biegunka trwa kilka dni i wiąże się z bólem, zawsze należy skonsultować się z lekarzem.

Możliwą przyczyną może być a Zapalenie jelit być czym przez operację, ale nie przez znieczulenie został spowodowany.

W przeciwnym razie pacjenci powinni zapisać i Utrzymuj odpoczynek w łóżku. Nadal jest szczególnie ważne Kompensuj utratę płynów.

Ponieważ organizm ma już biegunkę do 5 litrów Chory zdecydowanie powinien stracić płyny dużo pije.
Odpowiednie są łagodne herbaty, takie jak herbata rumiankowa, ale także cola lub po prostu woda.
Suche pokarmy, takie jak paluszki lub sucharki, są odpowiednie jako pokarm stały.

Wypadanie włosów po znieczuleniu

Dzięki Wypadanie włosów jest podobny do biegunki po znieczuleniu. Ponieważ także tutaj nie można winić leków znieczulających.

Samo znieczulenie to duży nacisk na organizm , Dodatkowo z komponent mentalny skutkuje a silna stresująca sytuacja dla pacjenta.
Jak wiadomo, długotrwały stres może prowadzić do łagodnego wypadania włosów. Dlatego w rzadkich przypadkach dochodzi do wypadania włosów u pacjentów, ale nie jest to spowodowane przyjmowaniem leków, ale stresującym wysiłkiem fizycznym.

Omówiono również, czy plik Relaksacja komórek mieszka włosowego może być przyczyną wypadania włosów.
Znieczulenie wprowadza ciało w rodzaj głębokiego snu, w którym wszystkie mięśnie są rozluźnione. Ponadto metabolizm jest zatrzymany, a komórki działają mniej. Jeśli dotyczy to również komórek cebulki włosa, które są odpowiedzialne za zakotwiczenie łodygi włosa w skórze głowy, nie mogą one już wystarczająco mocować włosa i wypadają.

Należy jednak podkreślić, że to tylko niesprawdzona teoria jest to, że nie należy ślepo wierzyć.

Niepokój po znieczuleniu

W rzadkich przypadkach pacjenci skarżą się po jednym znieczulenie ogólne nad Niepokój i bezsenność. Może to być prawdziwym obciążeniem, ponieważ pacjenci powinni odpocząć po znieczuleniu.
W końcu znieczulenie obciąża cały organizm. Ale skąd ten niepokój?

Można śmiało powiedzieć, że nie jest to spowodowane lekami stosowanymi w znieczuleniu ogólnym. W rzeczywistości mają one odwrotny skutek: oni spowolnić metabolizm i troska o pacjenta zmęczenie.

Czy niepokój to tylko wyobraźnia? Tak i nie. Każdy doświadcza znieczulenia inaczej. Ponieważ często wiąże się to z poważną operacją, wielu pacjentów się boi. Poza tym jest to Poczucie bezbronności podczas głębokiego snu.

Wszystko to może być bardzo stresujące. WHO naprężenie ma wolę niespokojny. Dlatego osoby o cienkich nerwach są bardziej narażone na ten niepokój.

Jeśli tak, lekarz może doradzić lekki środek uspokajający aby pomóc pacjentom zrelaksować się po znieczuleniu.
Często też pomaga ugięcie, na przykład czytając lub oglądając telewizję lub też wsparcie psychiczne przez krewnych i przyjaciół.

Zapomnienie po znieczuleniu

zapomnienie, dezorientacja, Dezorientacja i Zaburzenia funkcji poznawczych można zaobserwować w rzadkich przypadkach u pacjentów po znieczuleniu.

Objawy te występują szczególnie często u starszych mężczyzn, z których niektórzy mają już zaburzenia poznawcze (na przykład z powodu demencji) lub inne choroby, takie jak a wysokie ciśnienie krwi lub jeden cukrzyca mieć.
Podejrzewa się, że znieczulenie ogólne powoduje zwyrodnieniowe choroby mózgu, np Alzheimera pogorszyć.

Można zauważyć, że plik zapomnienie występuje głównie po nieplanowanych operacjach. Możesz to zrobić Połamane kości od upadków lub poważne operacje awaryjne na sercu.
Prawdziwa przyczyna tych objawów nie została jeszcze w pełni poznana. Są podejrzani małe rany w mózguktóre występują podczas operacji i powodują jej uszkodzenie.

Jak lekarz rozpoznaje zapomnienie po znieczuleniu?
Po prostu pytając. Np. Pacjent powinien po operacji znać jego imię, the data tak dobrze jak miejsce gdzie to się znajduje.
Ponadto powinien rozpoznać jego bliskich i umieć odpowiedzieć na konkretne pytania.

Często pacjenci są po znieczuleniu mglisty i niezdolni do formułowania jasnych zdań. Jednak w większości przypadków objawy te już ustąpiły kilka godzin po operacji.

Skutki uboczne na oku

Prawdziwe uszkodzenie oka po jednym znieczulenie ogólne występują i mogą być bezpośrednio z nim związane, są nieznane.

Często pacjent jest po operacji na krótko czarny przed oczamiale nie jest to spowodowane uszkodzeniem oka.
Ta utrata wzroku jest na jednym Spadek ciśnienia krwi prześledzone wstecz. Jest to normalna konsekwencja znieczulenia, gdyż bardzo obciąża cały organizm ludzki.
Do odpowiednie nawodnienie i odpowiedni odpoczynek w łóżku problem powinien zniknąć samoczynnie.

Kolejnym objawem, jaki może wywołać znieczulenie, jest tzw Migreny oczu.
jest bezbolesny i charakteryzuje się jasne błyski w polu widzeniaktóre pojawiają się spontanicznie i równie samorzutnie ponownie znikają.

Migrena oka jest na jednym tymczasowy niedostateczny dopływ krwi do mózgu w korze wzrokowej prześledzone wstecz. Przyczyną może być na przykład Skurcz naczyń być.
Jednak rzeczywisty związek z operacją lub znieczuleniem nie został udowodniony.

Skutki uboczne u dzieci

Ponieważ procedury znieczulenia są obecnie dobrze poznane u dzieci i istnieje duże doświadczenie, znieczulenie można bezpiecznie stosować u dzieci.

Oczywiście istnieje również możliwość wystąpienia skutków ubocznych w tej konkretnej grupie pacjentów. Przede wszystkim, jak wszyscy, dzieci mogą po znieczuleniu odczuwać skutki uboczne typowe dla tego zabiegu.

Obejmuje to przede wszystkim Nudności pooperacyjne związane z wymiotami (PONV). To nierzadkie działanie niepożądane obserwuje się częściej u dzieci niż u dorosłych, ale zwykle ustępuje samoistnie kilka godzin po znieczuleniu. W ciężkich przypadkach dostępnych jest kilka skutecznych środków przeciw nudnościom.

To kolejny efekt uboczny drżenie pooperacyjne po znieczuleniu, opisywana jest również częściej u dzieci, ponieważ są one bardziej wrażliwe na zimno ze względu na stan fizyczny. Więc pomóż tutaj Pokrywa i jeśli to konieczne ciepłe napary. Natychmiast po wybudzeniu ze znieczulenia dzieci często są zdezorientowane i nie wiedzą, gdzie się znajdują, co w porównaniu z dorosłymi pacjentami może wywołać silny lęk, a nawet panikę, dlatego obecność rodziców w fazie wybudzania nie jest bez znaczenia. Dzieci mogą głośno krzyczeć i płakać. Jest to jednak reakcja na środki lecznicze nadal działające w organizmie i zamieszanie, nie należy tego błędnie interpretować jako bólu, ponieważ podano odpowiednie leki przeciwbólowe.

Popularnym środkiem znieczulającym jest gaz Sewofluran. W porównaniu z innymi anestetykami wziewnymi ma to tę zaletę, że jest mniej drażniący dla dróg oddechowych i rzadziej powoduje podrażnienie po znieczuleniu kaszleć, chrypka i również Ból zredukowany. Dlatego jest często stosowany do znieczulenia dzieci. Jednak może tu wystąpić określony efekt uboczny Podniecenie, chodź. To znaczy dzieci bardzo aktywny pooperacyjnie a czasami zachowują się jak pośpiech. W bardziej wyraźnych przypadkach trudno je unieruchomić i wędrować bez celu. Jest to jednak jeden z rzadkich skutków ubocznych znieczulenia u dzieci i ustępuje samoistnie.

Nie można również ignorować tego, co jest możliwe Traumatyzacja dziecka w trakcie procedury. Dlatego ważne jest, aby proces znieczulenia był przynajmniej częściowo zrozumiały dla dziecka, wspólnie z lekarzem i rodzicami, a ogólnie przez jedną osobę. stworzyć pozytywną atmosferę przed i po znieczuleniu.

Skutki uboczne u osób starszych

Osoby starsze stanowią specjalną grupę pacjentów, ponieważ starsi pacjenci często doświadczają wielu chorób współistniejących i mogą inaczej reagować na interwencje medyczne niż pacjenci młodsi. W kontekście znieczulenia bardziej prawdopodobne jest wystąpienie działań niepożądanych.

U starszych pacjentów rolę odgrywają poznawcze skutki uboczne, czyli skutki uboczne związane ze świadomością i funkcją mózgu. Majaczenie pooperacyjne jest stosunkowo częstym efektem ubocznym znieczulenia po operacji. Różne funkcje mózgu, takie jak pamięć, orientacja w przestrzeni lub czasie aż do ogólnej świadomości są ograniczone. Ten efekt uboczny występuje u starszych pacjentów w kilka godzin do dni po znieczuleniu, z częstością ok. 5-15%, która może wzrosnąć nawet do 50% przy bardzo złożonych i długich operacjach. Pooperacyjne zaburzenia poznawcze należy odróżnić od pooperacyjnego majaczenia. Różnica polega na tym, że ten efekt uboczny pojawia się dopiero dni lub tygodnie po znieczuleniu. Opisywane zaburzenia koncentracji i pamięci są podobne.

Bardziej szczegółowe informacje na ten temat można znaleźć w artykule: Znieczulenie u osób starszych

Te działania niepożądane, które występują częściej u starszych pacjentów, w większości przypadków nie są trwałe i nie powodują długotrwałych uszkodzeń. Jednak według ostatnich badań w pojedynczych przypadkach mogą wystąpić długotrwałe uszkodzenia. Obecnie dyskutuje się, czy znieczulenie jest demencja może przyspieszyć lub wyzwolić. Mechanizm za tym nie został jeszcze poznany. Ogólnie są to jednak pojedyncze doniesienia, o których cierpi większość osób starszych operowanych w znieczuleniu mając jedynie niewielkie lub żadne z opisanych powyżej skutków ubocznych. Oprócz efektów ubocznych związanych z poznawaniem, świadomością i myśleniem, powszechnie znane skutki uboczne znieczulenia są oczywiście również możliwe u starszych pacjentów.

Zwykle obejmuje to PONV (nudności pooperacyjne i wymioty)co się dzieje nudności i Wymiociny zauważalne po znieczuleniu. Może to być bardzo nieprzyjemne, ale zwykle trwa tylko kilka godzin po operacji i zwykle można je dobrze leczyć za pomocą leków.

Jest również znany jako efekt uboczny znieczulenia drżenie pooperacyjne. Prawdopodobnie spowodowane chwilową hipotermią podczas zabiegu, jest to również zwykle nieszkodliwy efekt uboczny.

Dodatkowo, ze względu na zmniejszoną odporność w porównaniu do osób młodszych oraz możliwe choroby wtórne, czas powrotu do zdrowia po znieczuleniu może być dłuższy.